医院
王林医师
——
学习报告与体会
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为36cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、水肿、略粗糙，可见散在糜烂，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断:
慢性非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂，建议追随。
超声内镜所见：
十二指肠壶腹部似可见一低回声区域，大小约8.4mmx8.7mm，回声欠均匀，边界欠清楚，病变与胆总管下段关系密切、分界不清，胆总管及胰管未见明确扩张。
超声内镜诊断：
壶腹部低回声区域，与本院-11-18日内镜结果相比，未见明显改变，建议密切追随，定期复查。
心得体会：
本例病人是壶腹部肿物复查，检查前必须详细了解病史，不然检查胃镜结果出示后很可能会忽略其他问题。
超声内镜近年来，发展迅速，在消化系统各种良恶性疾病的诊断、定位中具有较多的优势。目前运用也比较多，它可以胃肠道黏膜下肿块诊断及鉴别诊断、消化道恶性肿瘤的诊断及术前TNM分期、胃肠道周围肿块定性、胰胆疾病诊断及鉴别诊断、与ERCP结合的管腔内超声(IDUS)、超声内镜引导下的抽吸术(FNA)、置管术胆管造影术、腹腔神经节阻滞术等。
其可以观察消化道局部病变比如直接经水囊法或水充盈法将探头靠近病灶，进行超声扫描。也可以观察消化道邻近脏器，比如将探头置于下述部位进行显示，胰腺：胰头部(十二指肠降部)、胰体和尾部(胃窦、胃体后壁)；胆道：下段(十二指肠降部)和中段(胃窦部)；胆囊：十二指肠球部或胃窦近幽门区；肝脏：肝右叶(十二指肠、胃窦部)、肝左叶(贲门部、胃体上部)；脾脏：(胃体上部)。
不断改变超声探头的位置与方向可以获得不同切面的超声图像，操作也需要一定技巧可以通过调节内镜角度旋钮改变探头的方向，有时需要插镜或拔镜调节探头的位置或者通过旋转镜身寻找病灶进行超声扫描，还改变患者体位以调节到想要观察的部位。胃底和胃体部还可以用内镜镜头倒转的方法。
知道了超声内镜针对的情况以及操作的技巧，在以后工作中也需要多多学习超声内镜的知识，使病人的诊断及治疗更加规范。
内镜所见：
贲门、胃底、胃体及胃窦部黏膜皱襞消失，黏膜变薄呈褪色表现。距门齿约50cm胃体上部后壁局部黏膜充血、粗糙(活检1块)。距门齿约54cm胃体下部后壁可见--局限性隆起，隆起宽基底无活动性，隆起表面黏膜光滑、完整，隆起处质呈囊性感。胃体下部近胃角后壁可见一0-IIb型病变(距门齿约55cm)，表面黏膜发红、粗糙、糜烂(活检2块)，NBI观察病变DL(+)，MS不规则，MV规则，局部可见WGA，醋酸染色表面不规则、延迟发白，病变处胃壁蠕动欠佳。
内镜诊断：
1、胃体下部近胃角后壁0-IIb型病变(性质待病理，距门齿约55cm)，考虑为早期胃癌，建议超声内镜检查、病理会诊、内镜下治疗。
2、胃体局限性隆起(距门齿约54cm)，考虑为壁内占位压迫，建议本院超声内镜检查。
3、胃体上部后壁局部黏膜充血、粗糙(性质待病理，距门齿约50cm)
超声内镜所见：
胃体下部近胃角后壁可见一0-IIb型病变(距门齿约55cm)，表面黏膜发红、粗糙、糜烂。超声内镜检查示:病变处胃壁略增厚，病变处最厚约为4.1mm，病变主要位于胃壁的黏膜层，部分层次黏膜下层变薄，病变处胃壁的其余各层清楚、连续、完整。超声探及范围内未见明显肿大淋巴结。距门齿约54cm胃体下部后壁可见-局限性隆起，超声内镜检查示:隆起处胃壁内可见一大小约为7.9mmx5.7mm的无回声占位，内部回声均匀，边界清主要起源于胃壁的黏膜层，隆起处胃壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜层清晰、连续、完整。
超声内镜诊断：
1、胃体下部近胃角后壁0-IIb型病变(距门齿约55cm)，考虑为早期胃癌或癌前病变，病变主要位于黏膜层，警惕累及黏膜下层，建议内镜下治疗。
2、胃体局限性隆起(距门齿约54cm)，隆起处胃壁内无回声占位，考虑为囊肿，主要起源于胃壁的黏膜层，建议追随。
心得体会：
本例病人是早期胃癌，检查前详细了解病史，病人外院检查报告胃体下部近胃角后壁的病变，检查时作为了参考，但是没有忽略其他部位的检查，依然常规完成胃镜检查，没有因为病人做过胃镜检查而省略观察部位。
发现了胃体局限性隆起(距门齿约54cm)（考虑为壁内占位压迫）、胃体上部后壁局部黏膜充血、粗糙等问题。NBI、醋酸分别对可疑部位进行观察，超声内镜分别对胃体下部近胃角后壁0-IIb型病变(距门齿约55cm)、胃体局限性隆起(距门齿约54cm)进行检查，明确病灶与胃壁层次结构之间的关系，并对周围淋巴结也做了观察，这样不仅完整仔细的完成胃镜检查，减少漏诊误诊，也更明确了诊断对病人下一步治疗提供了有力依据。
医院
黄琳琳医师
——
学习报告与体会
内镜所示：
食管未见明显异常。食管胃交界线距门齿约40cm。贲门未见明显异常。胃底及胃体密集分布数百枚大小约0.5×0.5cm息肉，息肉表面光滑，色泽正常，部分发红(于距门齿约51cm胃体大弯、52cm胃体前壁及53cm胃体后壁分别活检1块）。胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门充血、水肿。十二指肠乳头肿胀、隆起,表面黏膜粗糙,余所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1、胃底、体多发息肉（性质待病理），结合病史，考虑为家族性腺瘤息肉病，与-04-09本院未见检查结果对比未见明显变化，建议外科会诊。
2、十二指肠乳头肿胀、隆起,表面黏膜粗糙。
病理诊断：
结合形态及免疫组化结果，符合胃低腺息肉，伴小凹上皮异型增生，小灶伴高级别上皮内瘤变。结合内镜表现及基因检测结果，考虑消化系统遗传性肿瘤综合征。
心得体会：
家族性腺瘤息肉病(FAP)主要特征表现为胃肠道布满大小的腺瘤，是一种高度外显的常染色体显性家族性肿瘤综合征，外显率近%，具有易复发和易癌变的特征。APC基因的种系突变是导致FAP最常见的原因，APC基因定位于染色体5q21～5q22，含16个外显子(其中第一外显子不编码)，编码具有8个亚结构的APC蛋白。APC蛋白参与细胞周期的调控、凋亡、黏附迁移、信号转导等过程，通过负性调控WNT/细连环蛋白通路抑制结直肠肿瘤发生。第15外显子突变最为多见，可达bp，超过98%的突变是框移突变和无义突变，最终导致截短蛋白的产生。
FAP多在青春期或更早开始出现息肉，多发于结直肠，临床上以便血主要症状，部分患者合并有便频、稀便、腹痛、贫血。部分患者可出现胃、十二指肠、空肠、回肠息肉。FAP中有十二指肠腺瘤的可达50%－98%，与年龄增长成正相关，通常发生十二指肠乳头及壶腹部周围，随着疾病的进展最终发生癌变。
NCCN胃癌指南（版）建议，还在监测的综合征中新增了家族性腺瘤性息肉病，其中提到：没有明确的证据支持胃息肉病人都需要进行FAP的筛查，但是，由于FAP病人会增加发生十二指肠癌风险，所以行十二指肠镜检查的同时可进行胃镜检查。为了减少结癌变的发生，目前提倡对于FAP先证者及其直系亲属从10～12岁开始进行内镜筛查。
有研究显示，内镜下息肉切除治疗在一定随访时间内对FAP患者或成为一种安全可行的策略，可作为拒绝手术患者的替代方案，但需要指出的是内镜下治疗并不能替代手术。由于药物和姑息性镜下息肉摘除术治疗对FAP的远期疗效不佳，最终会发生癌变，目前最有效的治疗方法手术治疗。对于该病人预后情况，仍需密切随访观察。
内镜所示：
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见异常。所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。距肛门缘15cm直肠可见一大小约1.5cm×1.0cm的类圆形结节样隆起性病变,宽基无活动性，表面黏膜光滑、完整,呈淡黄色，质硬（活检2块）。余所见直肠黏膜未见异常。
内镜诊断：
直肠结节样隆起性病变（性质待病理），警惕神经内分泌肿瘤，建议超声内镜检查及内镜下治疗。
超声内镜所示：
距肛门缘15cm直肠可见一大小约1.5cm×1.0cm的类圆形结节样隆起性病变,宽基无活动性,表面黏膜光滑、完整，呈淡黄色,质硬。超声内镜检查示:病变处肠壁内可见一横截面积大小约12.8mmx6.8mm的低回声占位，主要位于肠壁的黏膜层和黏膜下层,部分层次与固有肌层关系密切，病变肠壁的浆膜层尚完整，超声多普勒示病变血型信号丰富。病变处肠壁周围未见明显肿大淋巴结。
超声内镜诊断：
直肠结节样隆起性病变（距肛门缘约为15cm)，考虑为神经内分泌肿瘤，主要位于肠壁的黏膜层和黏膜下层，与固有肌层关系密切，可考虑行内镜下治疗。
心得体会：
神经内分泌肿瘤（NENs）可发生于全身多个部位，分为功能性和非功能性NENs，前者可导致一系列内分泌紊乱症状，如腹痛、腹泻、糖尿病等，故又叫类癌。
因直肠神经内分泌肿瘤（R-NENs）具有侵袭性，美国癌症联合会癌症分期指南方针将所有NENs列为恶性肿瘤。R-NENs因起病隐匿，临床表现无特异性，使其诊断有一定的难度，容易误诊和漏诊，部分患者表现下腹部不适（包括腹胀、腹痛）、肛周不适（包括肛门脱出物和肛门坠胀感）、排便习惯改变（包括便秘及腹泻）和便血等症状，但多数一般在结肠镜体检时发现。
通过常规肠镜检查可观察直肠黏膜下隆起的外观形态特征及表面色泽，同时低位病变也可用直肠指检法做出初步判断。常规内镜下R-NENs一般表现为表面光滑、色黄、微黄或黄白的黏膜下隆起病变。然而，常规内镜及直肠指检往往不能判断病变的性质和来源，此时需进一步行EUS。
EUS频率高、分辨率好，能清楚地区分管腔壁的层次及病变来源，有助于了解及判断黏膜下病变的浸润深度、性质、大小及周围情况。EUS不仅能够提供最佳的手术方案思路，还可以避免因手术方式选择不当导致的并发症，进而最大程度地提高治疗效果。但需要与脂肪瘤、间质瘤、平滑肌瘤和直肠息肉等黏膜下隆起病变相鉴别。直肠NENs的致病机制尚未研究清楚，考虑可能与遗传有关。
目前，R-NENs的治疗主要为内镜下治疗，包括ESD、EMR、STER、内镜黏膜下肿瘤挖除术及外科手术治疗等。
医院
李志勇医师
——
学习报告与体会
内镜所见：
循腔进镜至回结肠吻合口。沿吻合口进入小肠远端约10cm，所见小肠远端未见明显异常。肠吻合口距肛门缘约为70cm，吻合口处黏膜充血、粗糙，吻合口处及周围未见明显肿物及溃疡。所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。距肛门缘约12cm直肠可见一大小约1.8cmx1.6cm的宽基息肉样病变，活动性欠佳，表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大内镜示JNET分型为2B型，工藤分型为Vi型（活检2块）。余所见直肠黏膜未见明显异常。
内镜诊断：
结肠癌术后、化疗后10年余
1、直肠宽基息肉样病变（性质待病理，距肛门缘约为12cm），警惕腺瘤癌变，建议超声内镜检查及内镜下治疗。
2、吻合口未见明显异常，建议密切追随，定期复查。
心得体会：
该患者结肠癌术后，大小约1.8cmx1.6cm的宽基息肉样病变，活动性欠佳，表面黏膜粗糙、糜烂，NBI+放大内镜示JNET分型为2B型，工藤分型为Vi型，病理提示高级别上皮内瘤变，超声内镜提示病变位于肠壁粘膜层，具有肠道ESD指征，予以内镜下治疗。
一般来讲，结肠息肉分为腺瘤、炎性息肉及增生性息肉等，腺瘤性结肠息与结肠癌的发生密切相关。常规结肠息肉一般采用APC、EMR等治疗方法，疗效明确，无出血、穿孔，治愈率高，安全有效；较大扁平广基息肉，使用EMR。结肠息肉无明确发病原因，但大多数学者认为息肉可能与腹泻、便秘、遗传以及炎性刺激等因素相关。近年来随着社会的发展和受到生活习惯的改变，息肉的发生率已经开始呈现出上升趋势，结肠镜检查为发现结肠息肉的重要手段，早发现、早诊断、早治疗。
内镜所见：
距门齿约为45cm胃体后壁可见一个大小约为1.0cm×0.8cm的局限性隆起,隆起宽基底无活动性,隆起表面黏膜光滑完整,质似呈弹性硬。超声内镜检查示:隆起处胃壁内可见一横截面积大小约为9.Ommx4.5mm的低回声占位，内部回声欠均匀,边界清楚，主要位于胃壁的固有肌层，隆起处胃壁的黏膜层、黏膜下层及浆膜层清晰、连续、完整。隆起处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。
内镜诊断：
胃体后壁局限性隆起，考虑为间质瘤，病变主要位于胃壁的固有肌层，建议行内镜下治疗。
心得体会：
起源于消化道黏膜层以下各层（主要包括黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层）的隆起性病变统称为SMT。SMT的组织病理学类型复杂，但大多为良性病变，仅不足15%的SMT表现为恶性。SMT在消化道各部位的发病率不均衡。
胃是消化道SMT最好发部位，胃SMT病理类型较为复杂，以胃肠间质瘤平滑肌瘤和异位胰腺较为多见；通常肿瘤直径2cm的消化道SMT没有明显的临床症状，多在常规内镜检查时偶然发现。但是随着病变的不断增大，某些部位以及特殊组织病理学类型的SMT可出现出血、梗阻以及转移等症状。
EUS是目前评估消化道SMT最准确的影像学检查方法，对于消化道各种类型SMT的鉴别诊断、以及对肿瘤的定位和治疗方法的选择都有重要的作用，该患者无明显症状，常规体检中发现，EUS检查明确肿瘤大小，来源层次，边界等，可予以内镜下治疗。
扫码