今日的沈阳风和日丽，第21届东北心血管病论坛（NCF）如期拉开序幕，各个会场坐满（甚至是站满）了各地赶来的参会者。会上，医院王祖禄教授的一场精彩报告，对室性心律失常治疗策略的进展情况进行了介绍。
图1王祖禄教授报告现场
一、室性心律失常的病因分类
年ESC发布的《室性心律失常处理和心源性猝死预防指南》，将室性心律失常的病因分为以下几类：1、特发性；2、缺血性心脏病；3、其他结构性心脏病，包括先天性心脏病和心肌病；4、遗传性致心律失常疾病，包括离子通道病和心肌病。
二、室性心律失常的治疗
年以来，我国及欧美发布的室性心律失常相关指南及专家共识已有10余部。关于其治疗方法，年ESC发布的《室性心律失常处理和心性猝死预防指南》提出以下几方面。
1、治疗基础心脏疾病
1）临床的病史：心绞痛/气短、SCD（心源性猝死）/早发心脏病家族史、室性心律失常心电图。
2）暂时原因：药物、电解质、胸部外伤。
3）急性缺血：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
4）进一步检查：心电图、心脏超声、48小时动态心电图、运动试验、药物激发试验、心肌活检、心脏磁共振、CT等等。
2、药物治疗和SCD的预防
治疗方式包括：1）综合处理；2）抗心律失常药物；3）β受体阻滞剂；4）索他洛尔；5）联合用药；6）ICD植入后的处理；7）电解质；8）其他药物治疗。
但是目前药物治疗的效果并不理想，关于抗心律失常药物（AAD）在器质性室性心律失常处理中的地位，则有以下建议：
1）并无证据说明AAD可降低心律失常性猝死，在SCD一级预防中不推荐应用，但β受体阻滞剂除外。
2）AAD在二级预防中不能降低心律失常性猝死，但在心肌梗死后患者中，胺碘酮可用于减轻室性心律失常症状，但不能降低死亡率（Ⅱb类推荐，B级证据）。在ICD植入患者中，胺碘酮（尤其与β受体阻滞剂合用），可降低ICD事件。
3）对于阵发性或慢性心房颤动伴快速心室率导致ICD不适当放电的患者，控制心室率很重要，可谨慎应用β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。如果无效，胺碘酮可能有效。在AAD治疗无效的患者中，可能有必要消融房室结。
4）ⅠC类AAD药物不推荐用于冠心病猝死预防和心肌梗死后患者（Ⅲ推荐，B级证据）。
3、器械治疗
1）ICD：可作为SCD和室性心律失常的二级预防。一级预防用于心梗或其他器质性心脏病、NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、左室射血分数（LVEF）≤35%的患者。目前在我国提出介于一级和二级预防之间的“1.5级预防”理念，如图2所示，该类患者置入ICD获益更大，在中国国情下能被更多医生和患者接受。
图2
2）皮下ICD：相对来说植入更简单、方便。
3）可穿戴式心脏转复除颤器：心梗后心功能较差、短期猝死风险较高者可使用，但国内推广较少。
4）公共场所除颤器（AED）：近来宣传较多。
4、持续性室速的紧急治疗
建议：1）尽早除颤；2）最大能量除颤；3）植入ICD患者，胸壁除颤电极板位置最好远离ICD发生器8cm以上；4）室性心动过速伴低血压但清醒的患者，复律前应立即给予静脉镇静；5）血流动力学稳定的宽QRS心动过速患者，电复律应为一线治疗，应完成12导联心电图。
在此，王祖禄教授用一个5月份在美国亲身经历的事例，强调紧急治疗及早除颤的重要性，并指出我国在这方面仍存在很大差距。
5、介入治疗，包括导管消融和外科治疗
近年来标测和消融的器械、技术、方法均有很多进展，如解剖基质标测和消融、消融能力及压力导管的改进、心内膜和心外膜同时消融以及循环支持辅助下经导管消融等，成功消融对患者预后有较大影响。
最后，王祖禄教授用一张图归纳总结了器质性室性心律失常的治疗策略（图3）。
图3
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