医院胃肠外科主任
美国胃肠道与内镜外科医师学会(SAGES)会员
中华医学会肠内肠外营养分会委员
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组委员
中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组委员
中华医学会肿瘤学分会胃肠肿瘤学组委员
中国医师协会外科分会全国委员
中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会常务委员
中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会委员
中国抗癌协会胃癌专业委员会委员
长期从事胃肠道肿瘤的诊断及综合治疗，以及胃肠道肿瘤的临床及相关研究工作。尤其擅长腹腔镜胃肠道肿瘤微创手术。每年诊治胃肠道肿瘤病例千余例，完成腹腔镜胃癌根治术、大肠癌根治术近千例。
第三期：所剑教授就腹腔镜胃肠手术技术问题答网友提问问题1贵单位通过哪些检查来进行胃癌术前的精准分期？
所剑教授答一般情况下，对于胃癌的术前分期，我们首先进行常规胃镜检查，术前分期主要是根据影像学诊断，特别是低张性的饮水法二期增强和超声内镜来进行。医院的放射科配合还不错，因此我们能做到70%～80%的准确率，明确术前分期对我们确定治疗方针很有帮助。我们在工作中发现，超声内镜对T分期，特别是一些相对比较早期的肿瘤的分期，准确率比较高，但是对一些比较晚期的肿瘤，如T3、T4期的肿瘤，它有局限性，而且它对N分期的确定不如CT检查更准确。
问题2如何看待术前CT在胃癌分期中的价值？
所剑教授答在这些年的工作中，经过我们与放射科互相间的配合，现在主要采用术前的饮水低张螺旋CT增强。低张就是通过阿托品、莨菪碱这类药物抑制胃动力，然后通过饮水之后进行对比。有经验的医师对T分期可以做得比较准确，个别医师可以有80%的准确率，特别是对淋巴结的分期，在增强的情况下，能够做得非常好。
问题3请您为我们这些刚开展腔镜胃肠手术的年轻人分享一下您的经验，特别是在血管的辨识、显露及淋巴结清扫方面，让我们年轻人少走一些弯路。
所剑教授答做腹腔镜的胃肠道手术时，特别是肿瘤手术，淋巴结的清扫是围绕着血管来进行的。在胃的手术方面，有一个T分期方法来进行，主要是根据一些表面标志，纵深结构进行解剖，根据解剖平面来辨认血管，这样把它细分后更方便。识别了表面标志后，它下边就是血管，在解剖的过程中，通过腹腔镜的放大作用，特别是现在的高清腹腔镜、3D腹腔镜，对患者解剖结构的识别非常有帮助。刚开始做的时候肯定会有一些限制，或者会有些辨认不清的地方，有的时候会造成血管误损伤、出血的情况，但随着经验的积累，会做得越来越精细。
问题4应该如何掌握进展期胃癌的腹腔镜手术指征？目前日本及国内的腹腔镜胃癌手术临床进展如何？
所剑教授答现在对腹腔镜胃癌手术还没有达成共识。因为对于早期胃癌，腹腔镜手术已经被认为是可行的；但对于进展期胃癌，在选择腹腔镜手术时，一般选择T3a和T3b期的患者。我们尽量选择早期、肿瘤没有突破浆膜的患者，这样不会造成腹腔内播散。目前日本达成的共识是：首先，早期胃癌能够进行手术，但是各个地方均采用腹腔镜的方式来治疗进展期胃癌，只是没有写到指南里。第二，日本也在进行了一些关于进展期腹腔镜手术的临床研究，但目前还没有结果。我了解到的情况是，他们也是主张对一些比较早期的，如T3a期和少数T3b患者进行腹腔镜手术，分期再晚的就不主张用腹腔镜手术了，与我们的观点一致。
问题5T4期或N1～N2期患者应该行术前新辅助化疗吗？腹腔镜可用于分期检查吗？
所剑教授答在对N1和N2的患者进行腹腔镜检查时，我们首先要进行总体的分期，如果是T3a期，一般我们不主张做新辅助放化疗；如果是T3期以上和T4期，我们一定先做辅助化疗，再做手术。还有一部分患者，特别是T4期的患者，我们做腹腔镜也是为了拿到资料后再进行术前诊断和腹腔灌洗，这样会得到一个比较精确的分期，向患者解释病情还有决定治疗方案时会更容易，也更易于被患者接受。所以，我们也是在一些比较特殊的情况下才用腹腔镜进行术前分期，如果我们术前能够做比较准确的分期，我们一般就不做腹腔镜探查了，可能直接进行手术。
问题6对于一些比较大的直肠息肉，病理检查呈阴性，该如何决断？尤其是距肛门5cm左右的大息肉。
所剑教授答对于距肛门5cm左右的良性息肉，一般来说，我们要经过肛门做一个局部切除，或者做TEM手术，这样能最大程度减少对患者的损伤。一般情况下，我们要尽量切的深一些，因为距离肛门不太远，所以缝合起来并不是很困难。
问题7胃癌肝转移的患者原发灶、转移灶均能切除的患者可以手术吗？胃弥漫大B淋巴瘤是内科治疗还是手术治疗？内科治疗后复查稳定，还是有病灶的情况下，能手术吗？
所剑教授答胃癌肝转移的这个问题比较复杂。因为，第一，胃癌肝转移的时候，大部分患者都是多发肝转移，单发的、很容易被切除的肝转移不多见；第二，一旦发生了胃癌肝转移，如果是远端胃，患者又合并幽门梗阻或出血，我们觉得应该进行姑息性手术；如果没有出血或幽门梗阻，我们还是建议患者先进行化疗，再进行外科治疗。对于胃上部癌，特别是需要做全胃切除的情况下，如果转移灶能够同时被切除，我们主张先做手术。但是大部分这种患者的转移灶很难被切除，所以我们会做一个胃造瘘或空肠造瘘来解决进食问题，然后进行其他治疗。如果能达到转化治疗的目的，我们才进行手术治疗，否则的话，这样的患者术后效果不会太好。对于胃弥漫大B淋巴瘤，一旦诊断清楚，我们主张先进行内科治疗，不主张诊断之后立刻进行外科治疗。只有内科治疗后病情稳定，而且肿瘤又复发或者还有病灶残留时，在内科医师的建议下，我们才选择手术治疗。
问题8远端胃癌根治术目前的标准清扫范围是D2，但消化道重建方式却尚未标准化，胃肠吻合方式多种多样。您青睐哪种重建方式？另外，腹腔镜辅助或完全腹腔镜下重建是否具有可行性？
所剑教授答关于消化道重建这个问题，多是根据自己的习惯来进行的。现在有各种各样的吻合方式，一般情况下对于小的辅助切口，做毕Ⅰ式吻合的不多，大家多以毕Ⅱ式或Roux-en-Y吻合为主。我们觉得一些比较早的肿瘤，特别是位于胃角和胃小弯附近的肿瘤，做全腹腔镜下的吻合还是有一定优势的，可以使患者的损伤很小。对于早期（T1期或T2期）相对比较小的肿瘤，我们主张做全腹腔镜下的吻合，患者恢复得比较快，而且术后短期内并发症、住院时间好于辅助开口的手术方式。但是对于肿瘤相对较大的患者，因为要把标本拿出来，需要一个5～6cm的切口，在这种情况下，从取标本的切口直接做吻合可能更方便。但至于做毕Ⅱ式、Roux-en-Y还是uncut主要根据个人习惯。
问题9贵院做胃癌根治术时常规清扫第12p组淋巴结吗？
所剑教授答一般情况下，常规清扫第12p组淋巴结，尤其是胃下部癌做远端胃癌根治术的时候，我们是常规清扫的。因为本身就要清扫第12a组淋巴结，第12p组淋巴结顺着就清扫下来了，难度不大。
问题10对于结肠癌肝转移，如果原发灶和转移灶都能切除，贵院术前做辅助化疗吗？贵院结直肠癌靶向治疗用的多吗？
所剑教授答对于结肠癌肝转移，如果原发灶和转移灶都能切除，我们首先选择手术切除。因为有了肝转移的结肠癌，可能存在梗阻、出血的情况，即使转移灶不能切除，也可能需要做解救性手术；如果转移灶能够切除，我们觉得同时切除比较好。所以在这种情况下，我们一般先选择手术治疗而不是辅助放化疗。对结肠癌有肝转移的患者，如果患者的条件允许，我们推荐靶向治疗。
问题11关于复发胃癌的手术治疗您有什么建议吗？
所剑教授答关于复发胃癌的治疗方法，要根据实际情况而定。如果是一个局部复发，应选择手术治疗。但胃癌的复发多是腹腔内的广泛复发，这种情况下，能够进行二次手术的患者不多。所以对于选择性复发胃癌，手术前我们应仔细检查，判定复发类型，再选择手术方案。
问题12贵院是常规做MDT吗？
所剑教授答我们经常和内镜科、放射性科在一起来进行MDT讨论，一般1～2周做一次，主要针对病情复杂的患者，多个科室一起讨论还是很有帮助的。
问题13在腹腔镜左半结肠切除术中，中结肠动脉左右分支常有变异，如何保证断掉血管后预留肠管的长度和血供？
所剑教授答中结肠动脉经常会分成左右两支来供血，但一般情况下，只要通过术前的血管成像或手术中辨认发现血管弓比较完整（患者不太胖、肠系膜脂肪不是特别多的情况下，辨认起来比较容易），一般不会发生预留肠管导致的血液供应问题。但要综合考虑患者的年龄、是否存在动脉硬化等情况。在左半结肠切除时，我们基本上按照肿瘤的切除原则进行，日本在这方面做了很细致的规定，主要是根据供血血管来决定切除范围，如果供血血管正好供应肿瘤这一段，可从肿瘤上下缘10cm处切除，如果肿瘤位于两根血管之间，以血管为界，应从血管远端5cm处切除。
问题14直肠癌术中结扎左结肠动脉对肠缺血坏死的影响及注意事项是什么？
所剑教授答有关直肠癌术中结扎左结肠动脉对肠缺血影响的报道目前较少。但是在临床工作中，我们确实遇到过这样的患者：在肠系膜下动脉根部结扎了肠系膜下动脉、做了淋巴结清扫，同时切断了左结肠血管，结果术后出现了近端肠管的坏死。我们发现对于动脉硬化比较严重的老年人，这种做法对血运还是有一定影响的。所以对待这样的患者，特别是低位直肠癌的高龄患者，还是要尽可能保留左结肠血管。我们进行了这方面的实验研究，经过血管测压和血流状态测定，发现保留左结肠血管对肠管的切缘和预留肠管的血供有明显的改善。
问题15吻合张力大时该如何处理？
所剑教授答我们在实践中发现，中国人的乙状结肠相对较长，所以在保留左结肠血管的直肠癌根治术中，发生由于未断裂血管导致张力过高的情况并不多见。术中注意要充分游离，最好游离到接近脾曲这个位置，大部分都可以放下来。某些患者有腹腔炎症或粘连比较严重，大网膜可能对肠管有一定的牵拉作用，这时候只要进行充分地松解，就不会造成张力过大。
问题16直肠癌经肛门全直肠系膜切除（TA-TME）手术治疗保留肛门的低位直肠癌您怎么看？指征、意义及手术注意事项是什么？
所剑教授答关于TA-TME手术，目前有不同的看法。从NOTES这个角度来看，TA-TME手术可能是一个新的手术入路和途径。对于一些肥胖的患者，特别是男性患者骨盆比较窄、肿瘤又比较大，如果完全从上腹部入路进行肿瘤分离的话可能有一定难度，这时候如果结合着从下方进行分离，可能会对手术有一定的帮助。但对于比较瘦、肿瘤又不是特别大的患者，是否适合用这种手术方式还是值得商榷的。
问题17能详细讲一下贵院“七分区法远端胃癌根治术”吗？
所剑教授答我们总结出来的“七分区法腹腔镜远端胃癌根治术”，主要是通过表面标志来进行分区，包括大网膜及横结肠视野区、脾下及横结肠脾区视野区、胃窦及幽门下视野区、胰腺平面右侧视野区、胰腺平面中央视野区、胃后壁小弯视野区和胃前壁小弯肝下视野区。从表面上看起来是这几方面，主要是为了帮助医师更确切地认识纵深结构。
问题18溃疡性结肠炎乙状结肠穿孔造瘘术后多长时间可以还纳？结肠炎是否要治疗？将来的吻合口愈合怎么评估？
所剑教授答溃疡结肠炎发生穿孔，说明结肠炎症比较严重。腹腔感染比较严重的时候，不能做结肠切除，又没有详细的术前检查，所以需要做一个结肠造瘘来达到治疗目的。一般情况我们主张结肠造瘘后至少6个月之后还纳，最好能到一年左右，这样术后的吻合口更安全。由溃疡性结肠炎导致的这种情况，由病情的严重程度来决定下一次的还纳时间，如果经过内科治疗无效，是否需要外科手术干预呢？这要做一个仔细的评估，否则的话会出现一些问题，如肠瘘、便血等，所以一定要慎重。
问题19关于新辅助放疗后的直肠癌TME手术，预防性造口的指征如何掌握？
所剑教授答关于新辅助放疗后的直肠癌TME手术，一般情况下，患者的病变位置相对比较低，放疗之前可能会有盆壁的侵犯，所以新辅助放疗后的患者由于局部组织水肿，手术会有一定难度，而且放疗后吻合口愈合肯定会受到影响，所以这种情况我们一般选择做一个保护性造口。虽然做保护性造口后吻合口瘘的发生率不会明显降低，但保护性造口后即使发生吻合口瘘，可能也会由于这个造口的存在，可以减少漏出量，愈合可能更容易些，所以这种情况，我们还是要选择保护性造口的。
问题20请介绍一下您对超低位直肠癌的手术方式选择策略及心得体会。
所剑教授答现在患者对生活质量的要求越来越高，而且随着手术技术和器械的发展，对于超低位直肠癌，我们还是会争取保肛。但当肿瘤接近齿状线，做Dixon手术难度比较大时，如果患者的保肛意愿比较强烈，我们就会把它做出一个拖出式的，切除肿瘤之后，把断端直接和肛缘进行吻合，这样也能达到一个比较好的效果。
问题21胃窦有3个小溃疡，活检均是神经内分泌癌，手术应该选择全胃切除还是远端胃切除？
所剑教授答首先，在手术之前要做好神经内分泌肿瘤的分级。如果级别很低的，可以做局部切除，3个溃疡比较集中时做局部切除我觉得还是可以的；如果级别比较高，特别是G3级的肿瘤，目前没有数据支持应该切除多大的范围，但做全胃切除还是稍微过了一些。对待这样的患者，做一个扩大一点的局部切除或做胃大部切除，应该能解决问题。