近年来肠内营养开始得到了各地心脏中心的重视，并于术后４８ｈ内开始通过鼻胃管进行肠内营养（ＥＮ）。但是相关研究显示，在接受早期肠内营养支持的先天性心脏病（先心病）患儿中仍有超过半数存在喂养不耐受（ＦＩ）、营养不良的现象，是造成患儿住院时间延长和病死率增加的重要原因之一。护士在患儿的营养管理中起关键作用，合理的评估和预防措施对改善患儿的不良临床结局、提高患儿的生命质量具有重要意义。本文就喂养不耐受的定义、原因、评估、干预措施等进行综述，旨在为医护人员科学合理地实施肠内营养，减少先心病患儿喂养不耐受的发生，提高其营养支持的效果提供借鉴与参考。
(温馨提示：本文很长)
1、喂养不耐受的定义
喂养不耐受通常指不能耐受肠内营养而出现的一系列症状和体征。目前国际上对于喂养不耐受尚无统一定义，若出现以下情况之一，可考虑喂养不耐受：（１）频繁呕吐（≥３次／ｄ）。（２）腹胀（腹围２４ｈ增加＞１.５ｃｍ，伴有肠型）。（３）奶量不增或减少＞３ｄ。（４）胃潴留（胃潴留大于前次喂养量的１／３）。（５）非计划性中止喂养大于２次。（６）腹泻（粪便次数＞６次／ｄ）。喂养不耐受影像学表现为肠蠕动障碍、积气、肠异常膨胀、气腹、门静脉积气、腹部无气体。
2、喂养不耐受的原因
２.１ 年龄因素
年龄越小、体质量越低，胃肠道平滑肌发育越不成熟，胃肠激素水平也越低，发生喂养不耐受的概率越高。一项先心病术后早期肠内营养中断的原因分析研究［８］显示，０～１２个月患儿因喂养不耐受中断肠内营养的次数显著高于年长组。
２.２ 疾病因素
２.２.１ 胃肠缺血再灌注损伤
先心病术中使用体外循环技术导致患儿全身血液重新分布，胃肠缺血、缺氧，微循环障碍，继而在心脏复跳、部分转流期间以及以后一段时期有缺血－再灌注过程，可能造成胃肠道黏膜损害，导致喂养不耐受及其他胃肠道并发症的发生，继而进一步加重心力衰竭以及呼吸衰竭，严重者可导致多脏器功能不全，以及病死率增加。
２.２.２ 心脏术后应激反应
体外循环下心内直视术矫治小儿先天性心脏病是很强的应激反应过程，麻醉、疼痛、体外循环下非生理性灌注、血流动力学改变、低温、血液稀释、血液与异物表面接触、肝素化等刺激均会使机体产生强烈的应激反应，导致生理功能改变以及迟发型免疫应答，造成喂养不耐受、乳糜胸、急性肾衰竭以及坏死性小肠炎等。
２.２.３ 心脏术后疼痛
先心病手术需要胸骨正中切口以及放置心包引流管、胸腔引流管等有创性管道，可产生巨大创伤性疼痛。术后疼痛引起患儿机体一系列的应激反应，其消化系统对疼痛的应激反应表现为疼痛抑制胃肠蠕动，出现恶心、呕吐、腹胀、胃肠绞痛等喂养不耐受症状，不利于先心病术后肠内营养
的开展。
２.３ 药物因素
先心病患儿术后会使用吗啡、咪达唑仑、右美托咪定、水合氯醛等镇静镇痛药。镇静镇痛药物，尤其是阿片类镇痛剂具有抑制胃肠蠕动，提高胃肠张力，减少胆汁和胰腺分泌的作用，最终引起胃肠道功能紊乱，导致喂养不耐受的发生。不同的血管活性药物对内脏灌注的影响也有差异，既可增加灌注也可减少灌注，胃肠灌注不足时给予肠内营养可增加喂养不耐受的风险。另外喂养不耐受的发生还与药物的使用浓度有关，多巴胺／多巴酚丁胺剂量大于５μｇ／（ｋｇ?ｍｉｎ），米力农大于０.５μｇ／（ｋｇ?ｍｉｎ）而无法减量时提示患儿血流动力学不稳定，进行肠内营养易发生喂养不耐受等并发症，而成为肠内喂养的禁忌症。
２.４ 肠内营养制剂因素
营养制剂的成分、浓度及喂养速度影响喂养不耐受的发生。相关研究显示，短肽及氨基酸结构的肠内营养制剂较大分子的牛奶蛋白吸收快、利用程度高，胃排空快，患儿胃肠道对其耐受性更好。一项针对体外循环术后早期婴儿先心病患儿采用高能量密度肠内营养液进行肠内喂养的随机对照试验研究显示，高能量密度可增加渗透压，使先心患儿产生腹胀、腹泻及胃潴留等喂养不耐受现象并主要出现于喂养早期，但不影响患儿的喂养进程。此外，一项回顾性描述机械通气患者早期肠内营养的研究显示营养液输注太快是引起腹泻的主要原因。
２.５ 医疗护理因素
肠内营养开始的时间及护理操作对喂养不耐受有影响。康澍等关于早期肠内营养支持对先天性心脏病术后患儿营养状况和临床预后的影响研究显示：术后１２～２４ｈ即可开始肠内营养支持，并按照循序渐进的原则，渐进式增加喂养量并采取更适宜的喂养方式，有利于患儿尽早恢复胃肠动力，减少喂养不耐受，提升营养状况，改善临床预后。
3、喂养不耐受的评估方法
采用正确恰当的方法评估和预防喂养不耐受的发生至关重要。在先心病患儿实施肠内喂养过程中，联合采用胃残余量（ＧＲＶ）、腹围、肠鸣音及其他胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻等指标评估喂养不耐受。ＧＲＶ监测在临床上普遍使用，虽然其作为预防和评估喂养不耐受的价值在成人研究中已经受到质疑，但结合恶心、呕吐等其他症状，ＧＲＶ仍可作为预测胃肠动力的指标。上述在先心病人群中评估喂养不耐受的指标临界值及临床应用价值有待进一步的研究证实。
３.１ 胃残余量
监测ＧＲＶ是预防和评估喂养不耐受的重要方法，且因其具有非侵入性、无放射性、可重复性、易操作、低成本且在床旁即可实施等优点，该操作在临床使用较为普遍。临床上对ＧＲＶ的评估有两种方法：（１）依据前一次喂养量的残留百分率，针对采用间断喂养的患儿将ＧＲＶ大于前次喂养量的１／３作为判断肠内喂养是否耐受的指标；针对采用持续喂养的患儿，部分研究将ＧＶＲ＞２ｈ的实际喂养量作为判断肠内喂养是否耐受的指标，另有研究将ＧＶＲ＞４ｈ的实际喂养量作为判断肠内喂养是否耐受的指标。（２）基于每公斤体质量计算的ＧＲＶ量作为监测指标，即ＧＲＶ＞３～５ｍＬ／ｋｇ作为判断肠内喂养是否耐受的指标。
３.２ 腹围
将腹围２４ｈ增加＞１.５ｃｍ，伴有肠型，或每天测量腹围增加＞１０％作为监测喂养不耐受的指标。此外，有的研究中采用主观判断是否有腹胀或腹围增加作为监测喂养不耐受指标。
３.３ 肠鸣音
一项引进新的肠内营养方案降低新生儿左心发育不良综合症患儿坏死性小肠结肠炎发生率的研究及一项足月新生儿紫绀型先天性心脏病
患儿益生菌治疗的研究将肠鸣音的减弱或消失作为判断喂养不耐受的指标。
３.４ 胃肠道反应
大部分研究将恶心、呕吐、腹泻、便秘以及出现血性胃内容物等作为评估喂养不耐受的指标。虽然患儿的胃肠道不良反应症状能说明患儿肠内营养耐受情况，但对昏迷、使用镇静或镇痛药物、机械通气和年龄小不会或无法表达的患儿，恶心和腹部不适等主观感受并不易被医护人员观察到。
４、喂养不耐受的干预策略
４.１ 应用胃动力药物及益生菌
研究显示，早期使用胃肠动力药和益生菌可预防和治疗喂养不耐受，改善患者的胃排空功能。黄瑛等研究显示，３～５ｍｇ／（ｋｇ?ｄ）小剂量红霉素能够促进新生儿胃肠道动力，提高喂养耐受性，但使用红霉素可能导致腹泻，一旦发生腹泻，促进胃肠动力药治疗应当停止。先心病患儿尤其紫绀型先心病患儿由于肠系膜血流量减少（缺血）和慢性紫绀（缺氧）会改变肠道菌群的发展和肠黏膜屏障的完整性，增加喂养不耐受的风险。益生菌可帮助调控肠道菌群的紊乱和胃肠激素水平，改善肠道平滑肌的收缩，增加胃肠动力，能有效地改善肠易激综合征，预防或改善喂养不耐受。
４.２ 选择适宜的肠内营养制剂
母乳是婴儿的最佳食品，应鼓励先天性心脏病患儿实现母乳喂养，在胃肠功能耐受的情况下，可采用母乳添加剂来增加能量密度。在无法母乳喂养的情况下，可根据患儿的年龄和病情及营养状况，胃肠功能状况选择配方奶粉。一项婴儿体外循环后使用深度水解蛋白营养治疗对术后并发症影响的研究显示，给予深度水解蛋白营养剂喂养组喂养不耐受的发生低于普通婴儿奶粉喂养组（普通婴儿奶粉喂养组１１例，深度水解蛋白营养剂喂养组１例）。
４.３ 改变喂养方式
合理有效的喂养方式是预防喂养不耐受的重要因素，先心病患儿可供选择的肠内喂养方式包括微量喂养、２４ｈ持续喂养、日间间断喂养联合夜间１２ｈ持续喂养及间断喂养等。喂养方式的选择应适合患儿的病情及临床情况，应定期评估其适宜性。导管依赖型先心患儿如左心发育不良综合症肠系膜血流灌注不足而容易发生喂养不耐受及坏死性小肠炎等，因此肠内喂养的启动较谨慎。赵翠霞等认为，非营养性吸吮可促进胃泌素分泌，加快胃排空，鼻胃管留置时间缩短，可减少喂养不耐受的发生。一项回顾性队列研究显示，早期微量喂养可以促进胃肠动力的成熟，减少喂养不耐受，还可促进血浆中胃泌素和胃动素浓度增高，既可促进胃肠动力又对胃黏膜有营养作用。复杂先心术后因较大的手术创伤和较长时间的体外循环使胃肠功能未完全恢复，短时间内过多的奶量摄入可导致喂养不耐受，建议采用持续肠内喂养。一项ＲＣＴ研究比较婴儿复杂先心术后早期胃肠功能尚未完全恢复的患者进行持续喂养与间断喂养比较分析结果显示，２４ｈ持续喂养的患儿较间断喂养的患儿喂养不耐受的发生率降低（持续喂养组０例，间断喂养组４例）。
４.４ 建立标准化的肠内营养流程
国外护理专家致力于在其心脏中心开发各自的肠内营养流程用于先心病术后患儿的营养管理，并证明能在短时间提高卡里路摄入，减少喂养不耐受等并发症。医院开发的以护士为主导的肠内喂养流程使左心发育不良综合征的患儿喂养不耐受的发生率显著降低，且无一例坏死性小肠炎。能降低先心病患儿腹胀、呕吐、腹泻以及消化道出血等的发生。
４.５有效喂养过程的监测与评估
先天性心脏病术后开始肠内营养，应遵循逐渐加量、加速度、加浓度的原则，增加速度取决于年龄、体质量、心功能、胃肠道耐受性、配方、喂养方式，需严密监测相关并发症。对于先心病术后患儿，应及时听诊肠鸣音，判断胃肠道蠕动情况，排除因手术创伤或特殊病种再灌注损害情况，可予按摩加强胃肠蠕动。每次按摩均在饲奶３０ｍｉｎ后进行，３～４次／ｄ，５ｍｉｎ／次。对血流动力学不稳定、需镇静或镇痛的患儿，为保证肠内营养的有效实施，应在有效范围内使用最小剂量；在血流动力学稳定前提下尽早减少强心药物和镇静肌肉松弛药物的使用，有助于减少先心病术后肠内营养支持时喂养不耐受，从而有效确保术后能量供给。
综上所述，为预防及减少喂养不耐受的发生，先心病术后患儿（尤其１岁以内患儿）早期肠内营养支持中，医护人员应按照标准喂养实践流程进行推进，减少医护人员间的差异，减少肠内营养支持过程中多种因素的干扰；定时评估患儿ＧＲＶ、腹围、肠鸣音及胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻等）；对于喂养不耐受的患儿及时给予益生菌和胃肠动力药、更换营养制剂、改变喂养方式等进行干预，保证患儿营养摄入，改善患儿营养状况，缩短住院天数，减少术后并发症，最终改善先心病患儿远期生长发育水平及预后。但先心病术后患儿早期肠内营养中喂养不耐受的评估、预防和护理措施仍面临很多挑战：（１）文献报道了评估喂养不耐受的多项指标，但指标的临界值尚不统一，有待大样本的随机对照试验进一步验证。（２）临床工作中尚无先心病患儿喂养不耐受评估工具。（３）国内尚缺乏统一标准先心病术后早期肠内喂养实践流程。此外，成立营养支持小组、加强心脏护士的专业能力培养、提高病情观察能力、制定个性化的护理计划、对患儿的预后非常重要。
原作者：杨玉霞，顾莺
原作者单位：医院
通信作者：顾莺
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