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综检诊断Impression1.可疑冠心病运动平板心电图试验阳性2.双侧甲状腺多发结节3.钼靶双乳增生症BI-RADS2类4.浅表萎缩性胃炎HP抗体弱阳性5.乙结肠息肉（医院内镜下摘除病理绒毛状管状腺瘤伴癌变腺癌）★6.右肾囊肿7.隐匿性尿路感染8.颈椎退变颈5-6椎间盘稍突出9.混合痔肛乳头肥大简要病史HistoryofAdmissionIllness平时偶有心慌，颈部自觉有结节，进食时有异物感，颈部有酸痛，无手麻木，偶有头痛，无胸闷，睡眠欠佳，易醒，食欲大小便均正常，父亲老年痴呆症，母亲糖尿病高血压高血脂。年11月13日体检诊断：1.心电图窦性心动过缓P-R间期延长2.脂蛋白a轻度升高3.双侧甲状腺结节（右侧多发）4.双侧乳腺小叶轻度增生5.隐匿性尿路感染6.双耳先天性耳前瘘管。体格检查PhysicalExamination身高.5cm，体重48.4Kg，体重指数17.7，腹围74cm，臀围86cm，血压/70mmHg，脉搏60次/分，浅表淋巴结未触及肿大，双侧甲状腺结节，右侧甲状腺包块1.5x1cm，质硬界清，乳腺退化不全，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检混合痔，膝胸位9,7点肛乳头肥大。专科情况SpecialDiagnosis眼科：视力正常，结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，晶状体正常，玻璃体无混浊，眼底正常，无动脉硬化。五官科：无鼻出血，无打鼾，鼻中隔正常，咽部正常，扁桃体正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。妇科：月经初潮年龄18岁，绝经年龄50岁，生育次数1次，首次生育年龄27岁，人工加母乳喂养，阴道正常，阴道分泌物正常，宫颈正常，子宫大小正常，附件正常。化验阳性结果TestPositiveResults幽门螺杆菌抗体测定:弱阳性↑;中性粒细胞分类数:44.2↓50-70%;淋巴细胞分类数:44.7↑20-40%;尿白细胞酯酶:1+↑;尿高倍：白细胞：5-6;辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcern双侧乳房钼靶:双乳增生症，BI-RADS2类。CT肺部平扫:肺部CT平扫未见明显异常。电脑多导联心电图:窦性心律61bpm心电图属正常范围内。动态心电图:窦性心律。平均心率是51bpm，最小心率是41bpm，发生于23:58，最大心率是94bpm，发生于05:08，大于2.0秒的停搏是0个，室性早搏有0个，室上性早搏有0个，ST-T未见明显改变。运动平板心电图:平板运动试验阳性。静止期：窦性心律，T波改变。恢复期：IIIIIaVFV3V4V5V6导联ST段水平型压低0.05-0.1mV电子结肠镜检查无痛肠胃镜全身麻醉(含ICU监护):乙结肠息肉余结肠未见异常。电子胃十二指肠镜检查:浅表萎缩性胃炎。MR颈椎:颈椎退变，颈5-6椎间盘稍突出，建议必要时复查。MR颅脑:颅内未见明显异常MR信号，建议必要时复查。MR上腹部肝胆胰脾肾:右肾囊肿。脑血管MRA:颅内MRA未见明显异常征象，建议必要时DSA检查。超声:1.服泻药后胆囊2.双侧甲状腺多发结节建议随访3.肝胰脾双肾、子宫及双侧附件未见明显异常。综合分析Comprehensiveanalysis偶有头痛，血压血糖血脂血粘度均正常，颅脑及脑动脉磁共振未见明显异常，头痛可能与睡眠欠佳有关，平时偶有心慌，心电图正常，动态心电图未见明显心律失常，ST-T未见明显改变，运动平板心电图试验阳性报告，IIIIIaVFV3V4V5V6导联ST段水平型压低，提示右冠下壁和回旋支前侧壁部位存在缺血，应行双源CTA冠状动脉检查了解主血管斑块及狭窄情况，无胸闷痛主诉，目前暂诊断为可疑冠心病劳力性心肌缺血，平时规律饮食，适当活动，劳逸结合，睡眠保证，药物方面胸闷痛发生时含服硝酸甘油片，作为心绞痛诊断性治疗。进食时有异物感，胃镜检查提示食管正常，浅表萎缩性胃炎，幽门螺杆菌抗体弱阳性，肠镜检查距肛门15cm处见2*2.5cm大小息肉，表面充血呈绒毛状，未摘除，应肛肠科内镜下摘除★，平时规律饮食，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证，每年肠镜检查，发现息肉及时摘除。-6-29医院消化科住院行肠息肉摘除手术，病理提示距肛缘20cm，较大者（1.5cm）示：绒毛状管状腺瘤伴癌变，周灶紧贴手术基底（蒂部），较小者（0.3cm，或为破碎腺瘤）示：腺癌。综检建议Final1.可疑冠心病运动平板心电图试验阳性建议：①平时规律饮食，适当活动，劳逸结合，睡眠保证②用药硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服③应行双源CTA冠状动脉检查2.双侧甲状腺多发结节建议：超声甲状腺左侧内见多个低回声，大者约3×2mm，较年变化不大，右侧内见多个混合性回声，大者约14×10mm，周边及内部均见少许血流信号，甲状腺功能正常，半年后超声复查观察变化。3.钼靶双乳增生症BI-RADS2类建议：钼靶双乳纤维腺体较丰富，CA正常，良性改变，每年超声复查，每2-3年乳腺钼靶检查。4.浅表萎缩性胃炎HP抗体弱阳性5.乙结肠息肉（医院内镜下摘除病理绒毛状管状腺瘤伴癌变腺癌）★4-5综合建议：①平时规律饮食，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证②1月后复查肠镜，定期专科随访6.右肾囊肿建议：上腹部磁共振右肾下极实质内11mm类圆形长T1长T2异常信号影，为小囊肿，肾功能正常，良性改变，每年检查。7.隐匿性尿路感染建议：尿常规白细胞酯酶1+、镜检白细胞5-6/H，无症状，平时多饮水，注意休息，症状明显时专科处理。8.颈椎退变颈5-6椎间盘稍突出建议：颈部有酸痛，无手麻木，磁共振颈5-6椎间盘稍突出，部分椎体边缘见骨质增生，未见脊髓及神经根受压，颈部酸痛为软组织劳损可能，平时低枕睡眠，避免长时间低头位，仰头有保护颈椎作用，注意休息，适当活动，劳逸结合，局部保暖、理疗、按摩。9.混合痔肛乳头肥大建议：平时多进食蔬菜、水果等高纤维食物，保持大便通畅，注意肛周卫生,反复便鲜血时肛肠外科诊治。
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