讲者：陈小瑞
单位：医院麻醉科
一、病例资料1.一般情况
患者男，66岁，身高约cm，体重75kg，体重指数（BMI）26.0kg/m2，心率（HR）85次/分，血压（BP）/82mmHg，主诉“间断血尿6个月余”。
2.现病史
患者6个月前无明显诱因出现“间歇无痛全程肉眼血尿”，为暗红色，可自行缓解，偶有血块、血条。无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难。医院泌尿科CT提示膀胱肿瘤，未治疗，现为进一步诊治收入我科。自患病以来，患者睡眠、饮食、大小便正常，体重无明显变化。
3.既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎等疾病史；否认重大手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。
4.个人史
吸烟40余年，每日2~3包，目前未戒烟。
5.体格检查
6.实验室检查
7.辅助检查
（1）心脏彩超
（2）动态心电图
（3）胸部CT
（4）盆腔MRI检查
（5）PET-CT
（6）肠镜检查
提示结肠多发息肉
8.心内科会诊
频发室性早搏。
心衰病因待查，冠心病待排除。
9.会诊后实验室检查
术前诊断：膀胱恶性肿瘤；频发室性早搏，心衰待查；尿路感染。
拟行手术：腹腔镜下根治性膀胱前列腺切除+尿道改道+盆腔淋巴结清扫+阑尾切除术。
二、术前评估1.循环系统
2.呼吸系统
3.麻醉风险评估
4.指南推荐的评估流程
三、术中管理1.麻醉方法和监测
2.心脏功能保护
3.其他脏器保护
4.容量管理
5.抗应激、抗炎策略
6.抗恶心呕吐和镇痛策略
四、手术经过1.麻醉诱导
2.麻醉操作
3.麻醉维持
4.手术过程
气管插管后患者气道压为19cmH2O，潮气量约ml，建立气腹压和头低脚高位后，气道压升至26cmH2O，遂更换为压力控制通气，但潮气量仍在慢慢降低，手术开始1.5h后，麻醉机报警，出现气道高压反应，此时潮气量仅ml左右，遂改为手控通气，检查气道高压的发生原因。
5.气道高压的处理
观察患者生命体征平稳，血氧饱和度（SpO2）%，血压正常，呼末二氧化碳未显现人机抵抗现象，通气感受呼气阻力较大，气管导管未发生偏折，气管导管深度合适。怀疑是气道或患者因素导致的气道高压，遂进行吸痰处理，吸出大量黏性分泌物，处理后气道压有所降低，听诊双肺湿啰音。考虑气道高压的发生原因为气道阻力增加+肺顺应性降低。患者长期吸烟导致纤毛摆动受损，麻醉状态导致咳嗽反射消失，进而引起排痰能力下降，分泌物潴留；另外，手术气腹+头低脚高位导致膈肌上移，肺顺应性下降。上述因素叠加导致术中气道高压发生。
使用盐酸氨溴索（30mg）进行化痰处理，加强吸痰；与外科医生沟通降低气腹压（13mmHg降至11mmHg），并缩短人工气腹时间；去除外源性PEEP，调整呼吸参数。30min后，患者气道明显改善，双肺听诊湿啰音较前明显好转。
手术结束后，立即停止人工气腹，患者气道压恢复至术前水平。
6.麻醉及手术总结
7.术中血气分析变化情况
五、术后转归术后第一天，患者在心电监护及吸氧下，生命体征平稳，无发热、心悸、胸闷，睡眠可，VAS＜3分。复查生化、血常规、肝功能、凝血功能、心肌酶谱，给予抑酸、化痰、肠外营养、补充白蛋白、补钾、维生素K1等对症治疗，监测CVP和尿量，给予气压治疗。术后第二天，患者可以下床活动。禁食第三天，肝门已排气，进流质饮食。术后第七天，查病理结果显示膀胱高级别乳头状尿路上皮癌。术后第八天，患者右下腹压痛，腹腔引流液增多，腹部平片提示不完全性小肠梗阻，予以禁食、抗感染治疗。术后第十四天，患者腹部伤口愈合良好，已拆线，大小便正常，肠道功能良好，办理出院。
撰写：于丽水
编校：刘家甫
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