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《大肠放大内镜观察的基础与最新见解》
本期目录：
大肠内镜放大观察的基础与最新见解
大肠NBI放大观察的基础与最新见解
大肠BLI/LCI放大观察的基础与最新见解
从NICE分型到JNET分型
大肠肿瘤pitpattern诊断的基础与图像增强观察所见之间的关系
大肠锯齿状病变的放大内镜观察
在大肠上皮性肿瘤以外的局部病变的放大内镜诊断
溃疡性大肠炎的放大内镜所见
——基于病理形态及肿瘤性病变诊断的视角
利用Endocyto进行大肠超放大内镜诊断的基础与最新见解
——追加放大观察的优点是什么？
大肠内镜诊断与病理诊断之间相关性的研究
——放大内镜诊断能接近病理诊断吗？
关于NBI/JNET分型的JGES/ESGE国际合作研究
病例研讨会：大肠内镜放大观察的基础与最新见解
本期内容摘要及概述：
▲正常大肠黏膜的组织示意图
组织学上，在正常大肠黏膜上，由单层柱状上皮构成的单一管状腺有规律地排列着。在腺管中心存在直径为0.07±0.02mm的类圆形隐窝，直接开口于黏膜表面（腺体开口，crypt-opening，pit）。从表面观察时这种腺体开口呈均一的蜂窝状结构。血管走行：进入黏膜内的动脉从黏膜下层朝向表层走行；在被覆上皮下微动脉移行向毛细血管，围绕腺管周围走行（上皮下毛细血管，subepithelialcapillary），形成微静脉向黏膜深层返回。
NICE分型分为1型［增生性息肉（含SSP）］、2型（腺瘤～黏膜下浅层浸润癌）、3型（黏膜下深层浸润癌），作为NBI的非放大内镜分型，于年被提出后，时至今日仍被广泛使用，特别是在欧美。
*：可使用有（无）光学（变焦）放大的结肠镜；
**：这些结构（规则的或不规则的）可能代表腺体开口和隐窝开口的上皮；
?：在WHO分型中，无蒂锯齿状息肉和无蒂锯齿状腺瘤是同义的；
??：2型包括维也纳分型3型、4型和浅表5型（包括低异型性增生或高异型性增生的所有腺瘤，或浅表黏膜下癌），不规则的血管或表面形态可能提示高异型性增生或浅表黏膜下肿瘤的存在，通常与非典型的形态（如腺瘤）有关。
NICE分型是平常不使用放大内镜的内镜医生也能容易掌握的构成简单的非放大NBI分型，在原来血管结构（vesselpattern，VP）、表面结构（surfacepattern，SP）的基础上加上颜色（color）要素，以组合起来的这3种内镜所见为基础进行诊断。颜色方面，尤其是在肿瘤、非肿瘤的诊断上见有与VP/SP同样的高特异性，其实用性已被证实，由于能够简单地判断，所以很受欧美的专家们偏爱。1型相当于增生性息肉（包括SSP），2型相当于腺瘤～黏膜下浅层浸润癌，3型相当于黏膜下深层浸润癌。
JNET分型是统一日本已有的放大内镜NBI分型（佐野分型、广岛分型、昭和分型、慈惠分型）的分型，以NICE分型为基础，基于科学根据于年制定。JNET分型虽同NICE分型一样分为1型～3型，但其2型又细分为2A型［腺瘤：息肉切除术］和2B型［黏膜内癌、黏膜下浅层浸润癌：EMR·ESD（有必要完全切除）］，JNET分型是使NICE分型更完善的分型。
最完整描述的JNET分型由表面血管、表面腺管、附属所见三部分组成：
▼表面血管
*：作为大概的标准，粗的程度为腺瘤血管的1.5倍以上
▼表面腺管
▼附属所见
JNET分型的基本治疗方针是：1型进行随访观察，2A型进行内镜治疗，2B型进行内镜治疗（最好是完全切除），3型进行外科治疗。有必要注意，本分型并非仅通过NBI诊断所有病变，而是在筛分为仅用NBI就可诊断的病变和仅用NBI难以诊断而需要作为精密诊断进行染色内镜检查的病变的前提下制定的。关于2B和3型之间边界划分以及领域性的定义等几个问题，在后续研究中进行了微调。
▲关于JNET分型和2B型、3型的分界微调
还想强调一点，其中与2B型相关的诊断必须进行结晶紫染色，判断是可以施行内镜治疗的黏膜下浅层浸润癌，还是适合手术的黏膜下深层浸润癌很重要。有研究表明，在被诊断为3型的病变中黏膜内癌～黏膜下浅层浸润癌（黏膜下浸润深度μm）占5.1%。虽然如上所述JNET分型3型的NBI诊断具有可与pitpattern匹敌的诊断能力，但应注意不要过度相信NBI诊断，以免造成过度治疗。此外，即使是被诊断为JNET分型1型、2A型、3型的病变，对于诊断不确信（lowconfidence，LC）的病变，最好还是追加色素染色观察。
▲采用JNET分型的治疗方针
IEE放大观察的评价依据是血管结构（vesselpattern）和表面结构（surfacepattern），而表面结构也被称为“pit样结构”，是大致相当于“腺体开口+隐窝边缘上皮”的结构。但是，通过色素染色的清晰的pitpattern诊断和IEE放大观察可以辨识的“pit样结构”并不一定是一一对应的。
所谓pit是指大肠隐窝的开口部，将其形态和排列叫作pitpattern，现在“工藤分型”不只在日本，在世界范围内也被广泛使用。
“工藤分型”分为Ⅰ～Ⅴ型：
Ⅰ型是圆形至类圆形的pit，对应于正常腺管和炎症性腺管以及增生腺管。
Ⅱ型pit的排列和大小比较均一，呈现规则的星芒状结构，大多为增生性病变。
ⅢS型是呈小管状类圆形的比正常pit更小的pit；
ⅢL型是呈管状或类圆形的比正常pit更大的pit；
Ⅳ型pit呈现树枝状或脑回状，对应于腺瘤乃至黏膜内癌；
Ⅴ型pit为不规则乃至无pit结构的所见，对应癌。
为了统一对Ⅴ型pitpattern的定义和诊断基准在不同诊疗机构之间的判断标准，明确pitpattern的诊断学意义，虽然在日本厚生劳动省的“关于阐明大肠肿瘤性病变的腺口结构的诊断学意义的研究班（工藤班）”上进行了研讨，但直到年在箱根专题学术会议上通过一致意见才统一了ⅤN型pitpattern的定义。其结果，通过ⅤN型pit的黏膜下深层浸润性癌的诊断能力提高了。之后，在年工藤班会议上对ⅤI型pitpattern亚分型进行了研讨，确定了轻度不规则和高度不规则的定义。而且明确了ⅤI型高度不规则的具体所见。
原有的pitpattern被破坏、荒废，具体所见：
边缘不整
轮廓不清晰
pit的内腔狭小化
SApattern的低下、消失
抓痕征（scratchsign）
虽然一般是将高度不规则pitpattern作为黏膜下深层浸润的指标，但也有不能这么确定的一面。也就是说，对于ⅤI型高度不规则的诊断来说，由于确定这些具体的观察结果中哪些是重要的或必需的、什么项目是必要的等具体的运用方法还没有规定，在不同诊疗设施机构中的ⅤI型高度不规则的诊断基准或多或少都会存在差异。一般来说，规则的pitpattern诊断只需用靛胭脂染色的放大观察就已足够。但是，对于Ⅴ型pitpattern亚分型的诊断，只使用靛胭脂染色的放大观察是不可能的。在使用靛胭脂染色的放大观察中见有不规则的pitpattern的情况下，必须进行采用龙胆紫染色的放大观察。
通过病例比较一下JNET分型与PP分型的异同：
一般来说，在呈ⅤN型pitpattern病变的切除标本中，腺管被高度破坏，为无结构状态或与之相近的状态，并且大多黏膜肌层消失，结缔组织增生性反应（desmoplasticreaction，DR），露出于肿瘤表面（下例▼）
▲a白光内镜图像。直肠Ra，直径15mm的发红扁平隆起型病变（LST-NG）。
b色素染色图像。可清晰观察到浅的凹陷面（0-Ⅱa+Ⅱc型）。
c凹陷面中央的NBI放大内镜图像。微小血管不规则且中断，pit样结构消失（JNET分型3型）。
d凹陷面中央的结晶紫染色放大内镜图像。腺管被破坏，变为无结构（ⅤN型pitpattern）。
e手术标本（放大镜下图像，HE染色）。
f组织病理学所见（中倍放大图像，HE染色，e的黄色方框部分）。tub2，pT1b（SMμm），ly1b，v1a，BD3，Pn0。DR在整个表层露出，病变腺管基本完全消失。
另一方面，在呈ⅤI型高度不规则pitpattern的病变中，保持有相当的腺管密度，尽管有腺体开口部的破坏，但只是轻度至中度的。此外，虽然存在DR，但没有从肿瘤表面露出，与呈ⅤN型pitpattern的病变有着不同的组织病理学图像（下例▼）
▲a白光内镜图像。乙状结肠，直径15mm的发红扁平隆起型病变（LST-NG）。
b色素染色图像。凹陷面清晰。伴有凹陷内隆起的0-Ⅱa+Ⅱc型病变。
c凹陷内隆起部的NBI放大内镜图像。微血管不规则且断片化，pit样结构被破坏，呈现无结构（JNET分型3型）。
d凹陷内隆起部的结晶紫染色放大内镜图像。残存有大小不同的pit。pit的边缘不规则且不清晰（ⅤI型高度不规则）。
e手术标本（放大镜下图像，HE染色）。
f组织病理学所见（中倍放大图像，HE染色。e的黄色方框部分）。tub2，pT1b（SMμm），ly0，v1a，BD1，Pn0。残存稀疏的被破坏的腺管，在其间隙中有DR露出。
最后，本结肠专辑详尽深入分析探讨了个三个病例：（部分截图如下）
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