病例总结
一名无家族病史的52岁健康女性预约进行健康检查，在考虑了各种选择后选择进行粪便免疫化学检验以筛查结直肠癌。在结果提示阳性后，她进行了结肠镜检查。肠镜发现她有三枚小（＜10mm）的息肉，并在肠镜下用套扎术将息肉全部切除，组织病理提示均为管状腺瘤。她根据建议在3年后再次进行肠镜检查，此次检查在肠道准备良好的情况下由经验丰富的内镜医师进行且结果正常，被建议可恢复到一般风险的筛查间隔。
1临床问题结直肠癌的流行病学?
目前针对一般风险和高风险患者的结直肠癌筛查建议？
发现肠息肉后，监测建议应如何变化？
2背景结直肠癌（CRC）是美国男性和女性中第三大致死性癌，在年有近,例新发病例及53,例死亡1。总体而言，在过去的几十年中，其发病率和死亡率一直在下降，但是存在着年龄、性别、种族及地理差异。尽管CRC是与年龄增长相关的恶性肿瘤，但近年来50岁以下患者中的新发病例（尤其是直肠癌）的上升趋势及死亡率的恶化却令人担忧2。尽管遗传、环境（包括饮食）及微生物组相关因素的综合影响或导致该现象的发生，但其根本原因却并无共识。虽然男女终生罹患CRC的风险相似，但由于未知原因，男性的患病率要高于女性1。在美国所有种族/族裔群体中，非西班牙裔黑人的发病率和死亡率最高，这在很大程度上可以归因于风险因素、社会经济地位以及获得筛查和优质医疗服务的差异1。肥胖和其他危险因素更为普遍的地区也显示出较高的CRC发病率，而不论种族及种群差异1。
CRC筛查的独特之处在于内镜检查可以提供诊断、预防及早期治疗。息肉切除术提供了切除癌前病变或早期肿瘤的机会。内镜筛查方案的推广使得CRC的死亡率在0年前降低了53%，在0年代以每年3%的速度迅速下降3。但如前所述，CRC发病率及死亡率的异质性或由于筛查程序的不同，近期移民、未投保或投保不足的患者（包括医疗补助）以及亚裔患者中的筛查率较低1。
在本综述中，我们将介绍针对无症状的一般风险及高危患者的CRC筛查指南，以及推荐的息肉切除术后的监测策略。对于出现恶性肿瘤相关的的胃肠不适症状表现（如体重减轻、直肠出血、稀便或梗阻症状）的患者进行诊断检查策略及结直肠癌治疗后监测指南等并未在本文中涉及。
3筛查选择与指南美国几个学会会定期发布结直肠癌筛查的指南和选择：美国结直肠癌多学会工作组（Multi-SocietyTaskForce，MSTF，由主要的胃肠病学学会组成）、美国结肠和直肠外科医师学会（AmericanSocietyofColonandRectalSurgeons，ASCRS）、国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）、美国癌症协会（AmericanCancerSociety，ACS）和美国预防服务工作组（UnitedStatesPreventiveServicesTaskForce，USPSTF）。他们的许多建议都是类似的，但存在细微差异，因此在这里我们将突出其中的主要差异之处。
对于CRC的筛选有多种选项，有不同的敏感性、成本、便利性与可及性4,5。MSTF将选项分“级”，而其他学会则提供一个选项列表（表1）。每10年进行结肠镜检查被公认为历来的金标准，但其受成本、内镜医师的可及性、需完成肠道准备以及潜在检查中不适感的影响。另外的“第一级”推荐是每年进行粪便免疫化学检验（FIT）。这对于那些接触结肠镜机会有限或倾向于替代方案的人群以及疾病患病率较低的人群是适宜的。其他缺点较多且筛查频率不同的选项包括CT结肠造影，乙状结肠软镜检查（单独或与粪便检测相结合），愈创木脂粪便潜血检验（fecaloccultbloodtesting，FOBT），粪便DNA检验（单独或与FIT结合），双重对比钡灌肠和胶囊结肠镜检查。对于中度或高CRC风险的患者应建议预约结肠镜检查。另外，对于选择进行任何非内镜检查的患者，一旦出现阳性结果，均需行结肠镜检查。
MSTF和NCCN均建议对于一般风险的患者，筛查应从50岁开始，尽管他们均承认有证据支持对于非洲裔美国人应从45岁开始进行筛查4,6。与此相反的，从年起，美国癌症协会和ASCRS建议对所有一般风险患者的筛查应从45岁开始，而未发布的最新版USPSTF指南草案也添加了从45岁开始筛查的B类证据5,7,8。通常，对定期检查的患者筛查应持续至75岁（或预期未来寿命＜10年）或不定期筛查的患者中直至85岁。对于有炎性肠病个人史的患者，CRC风险较一般人群高，应在确诊后8年开始结肠镜检查，并每1-3年进行一次。但建议的肠镜频率根据疾病的严重程度和学会的指南有所不同9。如果一级亲属中有一名60岁以下或一级亲属中有2名任何年龄的CRC或进展期腺瘤患者的，均被认为CRC高风险人群4。这些患者应在诊断出患病最年轻家属小10岁或40岁时（以较早这为准）开始进行结肠镜筛查，如结果正常，检查间隔不应超过5年。
对于一些遗传性个体（包括Lynch综合征和家族腺瘤性息肉病）具有发生CRC的极高风险，因而需要遵循严格的筛查建议。对于这些亚组的筛查细节不在本文中详细讨论，但应注意的是，对于此类患者，应在包括消化内科医生、结直肠外科医生和遗传咨询师在内的多学科团队中进行讨论。
4息肉切除术后监测所有对内镜检查中有异常或恶变前的发现的监测建议均应以高质量结肠镜检查为基础：即全结肠检查完成（即达到盲肠）；肠道准备充分，足以发现＞5mm的息肉；检查由息肉检出率高的熟练内镜医师进行，；息肉被完全切除10。高质量结肠镜检查的具体发现决定了下一次检查的间隔随访时间，这些建议在不同的学会中略有差异（表2）6，10，11。作为参考，本文将＜10mm的息肉定义为小息肉。
通常，增生性息肉（hyperplasticpolyps，HP，尤其是当较小且位于直肠乙状结肠时）较少令人担心，但腺瘤性息肉（尤其是较大和/或伴有绒毛或增生异常相关的息肉）则令人担忧。大的、多发和位于近端结肠的HP则应更多