电子结肠镜检查已经成为下消化道疾病诊疗的重要手段，但内镜的操作过程会对患者胃肠道造成不适的刺激，不仅造成患者的不良体验，还会增加围术期风险［1］。因此静脉麻醉越来越多地应用在此类检查中。随着技术的不断进步和新药研发，针对门诊静脉麻醉，出现了很多的新方法、新组合［2］，本实验目的拟探讨传统以丙泊酚为主的深度镇静麻醉方法与以瑞芬太尼为主的浅镇静麻醉方法之间的优劣，现总结报道如下。
1麻醉方法内镜检查前常规口服硫酸镁肠道准备，禁食禁饮6～8h。入室后开放静脉通路，摆好操作体位(多左侧卧位)，鼻导管吸氧3～5L/min，常规监测ECG、SpO2、无创血压。Ｒ组3min内缓慢静注瑞芬太尼0.5～0.8μg/kg+丙泊酚30～50mg进行麻醉诱导，可视患者体质量酌情调整瑞芬太尼用量。当患者镇静程度达到Ｒamsay分级3～4级开始进镜，操作过程中以瑞芬太尼5μg/min静脉维持，如患者出现体动反应，缓慢追加瑞芬太尼10μg+丙泊酚10～30mg以达到不适体征消失。整个操作过程保持患者处于浅镇静可唤醒状态，出现SpO2下降(SpO2＜95%)先施加声音刺激使患者恢复其自主呼吸，不能很好配合的患者或SpO2继续下降至90%以下者，可予以托下颌或面罩辅助呼吸。F组患者先静脉注入芬太尼1.0μg/kg，1min后静脉推注丙泊酚1.5～1.8mg/kg，待患者入睡，睫毛反射消失后进镜检查，操作过程中丙泊酚0.1～0.3mg/(kg·min)静脉维持，出现不适时追加丙泊酚0.5mg/kg，保持患者处于睡眠状态直到检查结束。出现SpO2下降以托起下颌面罩加压辅助使SpO2恢复到正常。
2讨论门诊麻醉的目的是使患者在操作过程中无明显不适，麻醉要求充分镇静、镇痛，既要安全有效，又需方便简单，苏醒完善［3］。目前，临床上多采用单纯丙泊酚法或者丙泊酚复合小剂量阿片类药物的方法，通过麻醉性药物控制适宜的麻醉深度而使患者达到去意识水平。丙泊酚的用量偏大，对循环和呼吸的影响大，术后苏醒时间长，减慢复苏室运转效率的同时，更增加了门诊不良事件发生的风险［4］。故在门诊麻醉中需要寻找更安全更有效的麻醉方案。
瑞芬太尼是一种超短效强效阿片类药物，30～60s起效，2.5min达峰，同时通过非特异酯酶代谢，半衰期时间5～8min，镇痛作用强于芬太尼，兼有一定的镇静作用，且长时间输注无蓄积，较接近理想的门诊麻醉药物选择。瑞芬太尼浅镇静麻醉是一种浅镇静、可唤醒睡眠状态，病人保留自主呼吸，可听从医护人员指令并做出相应配合，在门诊麻醉中应用优势明显［5］。此类麻醉方式安全性高，术后苏醒快，下床时间短。
单独使用阿片类药物的门诊麻醉因缺少镇静，病人的主观体验不好;同时单用瑞芬太尼满足手术要求所用药量往往较大，易出现呼吸抑制、恶心呕吐、肌肉僵直等副作用，甚至导致痛觉过敏或痛觉异常［6］。我们前期研究还发现唤醒状态下病人多有围术期不良记忆与头痛等不良反应，此次实验中伍用丙泊酚，使病人处于较浅的睡眠状态，期望可以减少不良记忆;同时由于发挥了麻醉性镇静药与麻醉性镇痛药之间的协同作用，两种药物的单独使用量均明显减少，因此减少了全麻术中与术后各种并发症的发生率。
试验中发现传统的丙泊酚复合芬太尼应用于门诊肠镜检查一过性呼吸遗忘发生率近80%，其原因为肠镜检查刺激性大，操作时程长，要达到全程的舒适状态，需较深睡眠状态和较大的药物剂量，相应地对呼吸影响较大。瑞芬太尼镇痛强度大，兼具较弱的镇静作用，病人处于相对清醒的状态下完成了检查操作，故试验中Ｒ组患者呼吸抑制的发生率偏低;可能的机制还有，瑞芬太尼先缓慢诱导，3min后缓慢注入丙泊酚，使得两药对呼吸抑制的作用时间错位，减少了呼吸抑制的发生。
同Sultan［7］的发现类似，自由下床活动与苏醒时间两组比较有十分明显的差异，一方面瑞芬太尼组病人处于浅睡眠可唤醒状态，另外还依赖于瑞芬太尼独特的代谢方式及超短时的半衰期。考虑门诊肠镜检查主要刺激来源是肠道的牵拉，对抗内脏性牵拉痛，阿片类药物疗效远远优于丙泊酚，因此术中体动反应少，医患之间可以很好地配合;同时苏醒快而迅速，下床活动时间短，增加了床位周转，故瑞芬太尼组有较高的医生满意度［8］。由于瑞芬太尼缺少丙泊酚的欣快感，因此在患者满意度方面不具有明确的优势，体现在试验中，两组患者满意度比较差异无统计学意义。
总之，瑞芬太尼复合极少剂量丙泊酚较传统门诊麻醉方法更安全，更舒适，副作用更小，对机体造成的影响更少，是一种值得推广的麻醉新手段。
参考文献：
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［8］TOKLUS，LYILIKCIL，GONENC，etal．Comparisonofetomidateremifentanil andpropofol-remifentanilsedationinpatientsscheduled forcolonoscopy［J］．EuropeanJournalofAnaesthesiology，，26(5):－．
作者：张伟，孔垂霖，周东红
皖南医学院学报(JofWannanMedicalCollege);35(2)
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