八月的GynecolOncol发布了两篇（第I、第II两部分）内膜癌的综述（;:-;-.），实际上是SGO临床实践委员会的系列临床声明（ClinicalDocuments）之一。作者声明这种临床声明仅有教育意义，不负有标准之称，并经过严格的发表过程，没有任何商业支持或相关。本文的目录如下：
1.流行病学
2.危险因素
3.遗传倾向
4.诊断评估
5.转移的评估
6.内膜癌的诊疗——最佳实践
7.淋巴切除在早期内膜癌中的地位
8.晚期内膜癌的手术治疗
9.辅助治疗
10.晚期疾病的治疗
11.内膜癌和卵巢癌双癌
12.内膜癌保留生育的治疗
13.特殊的问题
14.放疗作为首选治疗
15.监测和随访
16.激素替代治疗
现将其中部分内容摘录如下。其中大家熟知的内容，就不再介绍了。
1.流行病学
美国内膜癌患者获得诊断时75%为早期，生存率为75%。流行病学存在种族差异：白人终生风险为2.88%，黑人为1.69%。
2.危险因素
长期暴露于未拮抗的雌激素增加I型内膜癌风险。雌激素补充治疗增加2-20倍的内膜癌风险，时间越长、风险越大，但同时连续或间断应用孕激素可以显著降低这种风险。慢性无排卵（PCOS）、分泌雌激素的肿瘤也增加内膜增生和内膜癌风险。他莫昔芬增加6-8倍的风险。肥胖、糖尿病也增加内膜癌风险，高血压可能也会增加相关风险，但还不清楚是否因为其他合并的疾病导致风险增加。
3.遗传倾向
Lynch综合征或遗传性非息肉结肠癌（HNPCC）的女性内膜癌、结肠癌和卵巢癌的风险均增加。常染色体显性综合征的特点在于遗传系变异发生在如下修复基因的错配之一：MLH1，MSH2，PMS2或MSH6。在70岁发生内膜癌的估计累积风险，在MLH1变异为54%，在MSH2变异为21%，在MSH6变异为16%。40岁后内膜癌风险显著增加，平均诊断年龄为46岁。散发内膜癌中可发现PTEN变异。Cowden综合征（多发性错构瘤综合征）患者中可发现PTEN变异，这种罕见常染色体家族综合征的患者乳腺癌、甲状腺癌和内膜癌的风险显著增加。BRCA遗传变异和内膜癌风险的关系仍有争议。
4.诊断评估
一项13个研究、例患者的研究发现，对于绝经后流血的患者行经阴道超声检查，以内膜厚度5mm为临界值，诊断内膜癌的敏感性和特异性分别为90%和54%；如果以3mm为临界值，敏感性和特异性分别为98%和35%；在检查结果阴性的女性中，评估前经阴道超声检查以3mm为临界值，可以将内膜癌可能性从10%降至0.7%。最常用的门诊内膜癌取样器为Pipelle吸管。荟萃分析认为Pipelle吸管效果最佳，诊断内膜癌和内膜增生的准确性分别为99.6%和98%；但其他几种诊断器械的特异性也有98%。宫腔镜指导下的活检仍然是诊断金标准；与盲目DC相比，宫腔镜下DC准确性更高，诊断野更好。
如果初始诊断结果阴性，但是症状持续存在，应该考虑其他方案继续进行评估。
推荐：
门诊应用Pipelle吸管对于绝大部分内膜癌的诊断可靠而准确（A级证据）。
宫腔镜引导下内膜活检仍是诊断内膜癌的金标准（A级证据）。
经阴道超声诊断内膜癌的敏感性和特异性很高，可用于内膜活检前分流患者（B级证据）。
既往检查阴性的患者如果症状持续，应该行进一步评估，因为没有哪一项检查具有%的敏感性（B级证据）。
5.转移的评估
内膜癌是手术分期，早期内膜癌的术前评估一般并不需要。但某些情况下需要对是否转移进行评估，如：患者不宜手术，或症状提示非常规部位的转移（骨骼，中枢神经系统等）。CT和MRI评估淋巴结转移的敏感性27%-66%，特异性73%-99%；而PET/CT的敏感性、特异性、阳性预测值分别为51%-69%、90%-%和43%-91%。PET/CT评估远处转移的敏感性、特异性、阳性预测值分别为%、94%和63%。但是这些检测工具的卫生经济学、临床受益尚不明确。有研究提示CT较为昂贵，也很少改变评估后宫体肿瘤的处理，尤其是内膜样癌。
术前CA和子宫外疾患（包括淋巴结转移）有相关性。其他研究则未发现CA的诊断价值。选择性CA评估对于无法行全面分期术以及高危组织学类型的内膜癌（如乳头状浆液性癌）的管理可能有所帮助。
推荐
常规术前评估内膜癌转移并无必要（A级证据）。
CA对于选择性内膜癌患者的管理计划可能有益，但目前并不推荐常规临床应用（C级证据）
6.内膜癌的诊疗——最佳实践
尽管绝大部分内膜癌女性病灶局限于子宫，但是全面分期术仍是内膜癌的首要治疗。在年修订的FIGO分期中，仍然推荐全面分期术：全子宫、双附件切除，双侧盆腔及腹主动脉淋巴结切除。
GOGLAP2的研究中，例内膜癌女性按照2:1的比例分配进行腹腔镜和开腹手术。结果25.8%腹腔镜组的患者因为暴露困难转至开腹组。腹腔镜术后中重度术后不良反应少于开腹组（14%vs.21%；P0.），术中合并症发生率类似。腹腔镜手术时间较长，但总住院时间超过2天的比例显著小于开腹组（52%vs.94%；P0.）。术后6个月腹腔镜组患者生活质量评分更高。荟萃分析并未发现不同手术方式之间生存的差别。同样，GOGLAP2研究中两组的5年生存率几乎相同，都是89.8%。两组总体复发率均低于预期（11.4%及10.2%）。根据这些结果，腹腔镜手术应是内膜癌手术的首选治疗。
腹腔镜手术在肥胖女性中比较困难。BMI为25的患者，从腹腔镜转至开腹的比例为17.5%，而BMI34-35的患者这个比例为26.5%，BMI≥40的比例则为57.1%。达芬奇手术系统则能应对这种挑战。虽然没有前瞻对照研究比较机器人腹腔镜和开腹或传统腹腔镜，但目前文献提示机器人腹腔镜能够提供类似于传统腹腔镜的好处，但技术上更为便易，可以完成肥胖女性的全面分期术。传统腹腔镜的消费较低，机器人腹腔镜的费用似乎要比开腹手术更低一些，尤其是考虑到恢复相关的社会花费。
腹腔镜术后穿刺点转移的比例很低，不足1%，且几乎都和晚期腹腔内甚或远处转移伴随发生。因此，穿刺点转移风险的顾虑不足以成为早期内膜癌患者拒绝腹腔镜手术的原因，无论是传统的还是机器人腹腔镜。
对于老年人、肥胖者或严重合并症的患者，开腹或腹腔镜手术的风险可能超过一开始的潜在好处。一些作者认为，对于早期内膜癌且手术风险很高的患者，阴道子宫切除可能比较合适。他们报道的生存率和腹式手术情况类似。
推荐
内膜癌的初始治疗应该行全面分期术：全子宫、双附件切除，盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。例外的情况需要和专业领域内的专家进行咨询，如妇科肿瘤专家（A级证据）。
腹腔镜应成为内膜癌治疗的标准手术路径（A级证据）。
阴道全子宫切除对于有高危手术合并症风险的选择性患者可能适用（C级证据）。
机器人辅助的腹腔镜分期术方便、安全（B级证据）。
7.淋巴切除在早期内膜癌中的地位
内膜癌淋巴结播散的确切评估仍有争议。盆腔淋巴结切除包括髂总动脉的尾侧，髂外动脉头侧的前方和内侧，闭孔神经前侧的闭孔脂肪垫的头侧等。腹主动脉旁淋巴结切除包括肠系膜下动脉至右侧髂总动脉中段之间覆盖下腔静脉尾侧的淋巴组织，以及肠系膜下动脉中段至左侧髂总动脉中段之间覆盖腹主动脉和左侧输尿管之间区域的淋巴组织。充分的淋巴切除要求切除淋巴结呈现病理变化，但是对于切除数目并没有要求。因此，有些术者会采取选择性淋巴结活检而非全部切除。如果只是活检的话，回顾性资料显示多点活检的患者其生存要优于有限活检或不活检的患者。对行淋巴结活检需要警惕，因为视诊和触诊对于阳性淋巴结均不够敏感；另一方面，行淋巴结活检的患者不足10%发现有淋巴结受累。
尽管手术分期有明确的标准，手术医师对于必要的淋巴结切除范围仍有争议。焦点围绕着是否所有患者都需要行完全的双侧淋巴结切除。盆腔淋巴结阴性的患者腹主动脉旁淋巴结可能阳性。一项大规模回顾性研究中，例患者存在腹主动脉旁淋巴结病变，对于盆腔淋巴结阴性的情况，1%-1.6%的患者会有腹主动脉旁淋巴结转移，低级别和高级别病变的比例是一样的。因此，他们推荐行盆腔淋巴结切除，并行有限的肠系膜下腹主动脉旁淋巴结活检，或行淋巴造影。其他数据提示腹主动脉旁淋巴结切除可能只需应用于高危的病理类型。一项例患者的前瞻性研究发现22%高危病理的患者有淋巴结转移，其中51%有腹主动脉旁和盆腔淋巴结转移，33%仅有盆腔淋巴结转移，16%仅有腹主动脉旁淋巴结转移。因为77%的腹主动脉旁淋巴结转移超过肠系膜下动脉之上，作者认为，高危类型的患者应该行系统性盆腔淋巴结切除，并扩展腹主动脉旁淋巴结切除范围至肾静脉水平。低级别病变（1-2级内膜样病变，肌层浸润50%，肿瘤直径≤2cm）并没有淋巴病变，不能从系统性淋巴结切除中受益。
系统性手术分期非常重要。GOG33发现临床判断为所谓I期的患者，9%有淋巴结转移，6%有腹主动脉旁淋巴结转移，5%转移至附件，6%有其他宫外转移。系统性手术对辅助治疗还有分流作用。GOG99定义了一类中低危的早期内膜癌患者，可能因为辅助治疗而受益（改善无疾病生存率和局部复发）。患者是否进行放疗取决于年龄和病理因素：级别（2-3级），浸润深度（外三分之一），淋巴血管间隙浸润。在GOG33中，22%临床I期的患者有外三分之一肌层的浸润，15%具有淋巴血管间隙浸润，均适合进行辅助性放疗。
系统性淋巴结切除也有其风险。5%-38%盆腔淋巴结切除的患者会发生淋巴水肿，会影响生活质量。其他风险包括血管损伤、蜂窝织炎等。为了避免淋巴水肿，可以将盆腔淋巴切除的范围局限于在旋髂静脉以上，避免切除髂外血管尾侧的旋髂淋巴结。
在GOG33中，15%-25%的临床I期患者存在需要放疗的高危因素；5%-9%的患者因为子宫外受累而分期升级。在GOG99定义中高危的I期患者在系统手术后随机接受观察或放疗，观察组和放疗组的复发率分别为12%和3%，总体生存率没有区别。虽然单中心的回顾性研究支持对所有级别的肿瘤进行淋巴切除，但是一项利用全国数据库的大型系列研究仅支持对3级的肿瘤行淋巴切除，1级或2级的肿瘤并不会因淋巴切除而受益。一项观察研究发现，对于中高危患者，腹主动脉旁淋巴结切除能够改善生存，但是低危患者却不能因此受益。有研究者发现淋巴切除的好处取决于手术切除的淋巴结数目。目前尚无随机对照研究支持对早期内膜癌行淋巴切除。
部分随机研究反对手术分期。Pancini及其同事的研究（例患者）、ASTEC研究（大型多中心欧洲研究，包括例患者）都发现盆腔淋巴结切除并未改善患者的无疾病生存。ASTEC研究中具有复发的中高危因素的女性术后进行了随机予以放疗或观察的处理。结果并未发现无疾病生存率之间的差别。因此研究者并不推荐对于早期内膜癌患者进行常规盆腔淋巴结切除。
但是也有作者对ASTEC研究提出批评，指出其存在放疗选择上的偏倚。系统性手术对于放疗的作用在这项研究中被掩盖了，因为仅有50%的高危患者随机接受了放疗。另外，7%-9%的低危患者以及53%-61%有淋巴结转移的晚期患者没有接受随机过程。以高危标准判断，淋巴切除组和未切除组并不平衡，淋巴切除组的病例中，另有3%更多的高危组织学类型、3%更多的高级别病变、3%更多的淋巴血管间隙浸润以及10%更多的深肌层浸润。这个差别很可能影响研究判断生存差异的权重。ASTEC也没有提供有关盆腔淋巴结用于指导放疗的信息，因为患者术后即随机接受放疗，并没有就淋巴状态进行分析。腹主动脉旁淋巴结切除的好处也没有强调，因为患者只是进行了腹主动脉旁淋巴结的触诊和选择性取样。
乳腺癌和黑色素瘤治疗中前哨淋巴结的概念也逐渐引入妇科肿瘤。Khoury-Collado和同事评估了例内膜癌的淋巴造影，成功识别了例前哨淋巴结，12%为阳性，3%通过免疫组化确认为转移。另一项研究利用前哨淋巴结升级了10%的低危患者以及15%的中危患者。这种技术可以用于判断哪些患者能够受益于淋巴切除。
推荐
下述情况的患者由于复发率低，可能不需要淋巴结切除：1-2级的肿瘤，不足50%的肌层浸润，肿瘤直径≤2cm（B级证据）。
淋巴切除可能改变或消除辅助治疗的必要及其相关合并症（B级证据）。
前哨淋巴结切除可能减少标准淋巴切除的相关合并症，可能增强早期内膜癌手术分期的好处（I级证据）。
8.晚期内膜癌的手术治疗
约10%-15%的内膜癌新发病例存在子宫外转移，导致了超过50%的内膜癌相关死亡，生存率仅有5%-15%。由于病例较少，还没有随机前瞻研究提供最好的治疗选择。因此，治疗通常包括根治性手术，接着就是放疗、化疗和新型药物治疗的任何组合。
对于FIGOIII-IV期内膜癌，治疗模式是包括手术、化疗和放疗的多学科治疗，其中细胞减灭术是最重要的部分。多项回顾性研究强调了理想的细胞减灭术对于III-IV期内膜癌治疗的作用。每项研究都发现理想的减灭术后无疾病生存和总体生存都有显著统计学意义的改善。
细胞减灭术的效果对于生存非常重要，是晚期内膜癌的独立的预后因素。肿瘤不能切净的患者，无论进行什么治疗，中位生存仅有2-8个月。理想减灭术的患者其生存是亚理想减灭术患者的两倍。术后仅有显微残留的患者中位生存40个月，而残留病灶小于1cm的患者其中位生存仅有15个月。没有病灶残留的患者和有任何残留病灶的患者其中位生存分别为40个月和19个月。无论术前病灶体积多大，在理想的减灭术后，术前小体积肿瘤（2cm）和大体积（2cm）转移灶在生存率上并没有显著差别。
再次肿瘤细胞减灭术对于复发病灶也有好处。无论复发病灶位于盆腔还是腹腔，再次细胞减灭术都可以改善无进展生存和总体生存。生存也取决于如下因素：复发的种类（孤立复发还是癌性复发），理想减灭术的能力，初始治疗到复发的时间等。复发内膜癌再次肿瘤细胞减灭术后的中位生存为39-57个月。对于既往放疗的患者，如果出现局灶复发，盆腔廓清术是唯一的治疗选择，但是术后的合并症（60%-80%）和死亡率（10%-15%）都很高。尽管如此，有报道术后5年生存率可达20%-40%。
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对于晚期或复发内膜癌患者，积极的细胞减灭术改善无进展生存和总体生存（C级证据）。
对于既往接受放疗的晚期或复发的内膜癌患者，廓清术是唯一的治疗方案（C级证据）。
9.辅助治疗
对于早期内膜癌患者选择恰当的辅助治疗非常困难。在研究终点是5年总体生存率的情况下，目前没有证据支持任何形式的辅助治疗应用于早期内膜癌患者。另外，“早期”内膜癌也存在下述两类患者从而影响判断：已经行全面分期术、接受了恰当的淋巴结评估的患者，以及并未行全面分期的患者。
最常见的辅助治疗是放疗，传统上认为化疗对内膜癌没有作用。FIGO1-2级内膜癌的患者如果病灶局限于肌层内二分之一，无论是否行全面分期术，都将不能从术后治疗中获益。但是数项大型研究发现某些辅助治疗值得考虑（参见图1）。
目前还不清楚有复发风险的患者在全面分期术后行放疗是否有价值。这些风险包括年龄，分级，淋巴血管浸润，肌层浸润深度等。辅助性放疗可以降低局部复发率，但对于总体生存没有作用。这个发现已经得到数项随机研究的证实：尽管局部复发得到控制（复发率降低64%），辅助性全盆腔外照射并不改善FIGO年I期或IIA期患者疾病特异的生存或总体生存（参见表1）。这种情况可能是由于既往没有放疗的患者在复发后通常接受抢救性治疗的缘故。另外，既往没有接受放疗的患者在复发后其生存率要优于曾经接受放疗的患者。
在中高危的内膜癌患者中，阴道短距放疗和全盆腔放疗相比，可以取得相同的局部控制效果，从而改善疾病特异生存和总体生存。这种情况适用于所有患者，无论其是否进行了全面分期手术。短距放疗的胃肠道毒性反应更低，生活质量更好。
有作者考虑化疗对于中高危患者是否有效，但没有随机数据支持。两项随机研究在中危和高危患者中比较了辅助性化疗和全盆腔放疗（参见表2），和放疗相比，化疗并不能改善生存。但这些研究中大部分患者是高危型，因此难以得出明确的结论。和进一步治疗相比，全盆腔照射对生存并没有什么有益影响。但是进行比较的文献有明显的缺点，其结果应该仔细解释。GOG正在招募中高危患者进行全盆腔放疗或化疗结合阴道短距放疗，从而判断辅助性化疗的效果。透明细胞癌和浆液性癌患者辅助治疗的价值尚不明确，唯一的资料也是回顾性的。
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某些I期或II期内膜癌行放疗可以降低局部复发率，但并不影响总体生存（A级证据）。
对于早期内膜癌患者，阴道短距放疗应该是辅助性放疗的首选（A级证据）。
辅助性化疗治疗I期或II期内膜癌目前没有可行的证据支持（C级证据）。
10.晚期疾病的治疗
晚期内膜癌包括一大群异质性患者，定义理想的治疗方案非常困难。
化疗已经从复发或不可手术疾病的姑息治疗扩展到细胞减灭术后的应用。转移的患者，即使已经切除到微小残余的程度，复发率仍很高，辅助治疗可以改善预后。晚期内膜癌患者行辅助性盆腔放疗，伴有或不伴扩展域的放疗，均可显著减少盆腔复发。但是放疗野之外的复发影响了长期生存，从而支持化疗在晚期内膜癌辅助性或挽救性治疗中的价值。
对于晚期患者，很难判断化疗、放疗或二者结合哪一种方案能改善结局。现有资料来自不同设计方案、不同治疗联合以及不同治疗人群。数据显示放疗和化疗能够显著改善子宫乳头状浆液性癌（UPSC）患者的预后。年GOG的研究证实化疗（阿霉素+顺铂）优于全腹腔放疗，但毒性反应更大。有两项研究中42例不可切除的III期或IV期患者在化疗后放疗，中位生存超过2年。最近有两项研究（NSGO/EORTC研究和MaNGO研究）包含了例手术的内膜癌患者，分期为I-III期，没有残留病灶，预后因素提示高危。患者随机接受了辅助性放疗伴有或不伴有序贯化疗。在NSGO/EORTC研究中，联合治疗组减少了36%的复发或死亡风险（HR0.64），但没有显著差异。MaNGO研究也发现了相同的倾向（HR0.61）。汇总分析发现，对于术后没有残留的高危患者，放疗之外的辅助性化疗改善无进展生存，但不影响总体的5年生存率。
腹主动脉旁淋巴结转移的患者在扩展野放疗后的长期生存率仅有50%。一项研究探讨在盆腔和腹主动脉放疗后化疗的效果，患者有75%的生存率，优于既往单纯放疗的结果，提示联合放化疗有其优越之处。
放疗也用于晚期内膜癌，但是效果并不清楚。多项研究发现放疗可以降低局部复发，但是绝大部分没有发现总体生存的差别。一项回顾性研究对FIGOIIIC期、病理确认盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的患者进行了评估，但仅有17例患者符合入选标准，13例行外盆腔照射，4例行全腹部照射。5年无疾病生存和总体生存率分别为81%和72%，但研究的异质性限制了其应用。FIGOIIIC期、非浆液性、非透明细胞癌的一项回顾性分析发现，患者行分期术后，放疗的患者预后优于那些没有放疗的。这项研究的人群和方法也存在异质性，放疗组中很多患者接受了放疗和化疗。一项GOG研究以全腹腔放疗治疗III-IV期术后的患者，3年总体生存率仅有34.5%，大块残余的患者无一生存，提示对于初始细胞减灭术后有残留病灶的患者，全腹腔放疗没有治愈作用。
两项随机研究比较了阿霉素+顺铂（AP）vs.阿霉素的治疗方案，结果发现联合方案的反应率较好，但是生存没有显著差异。GOG在例FIGOIII-IV期、有可测量病灶且初次化疗的女性，或复发女性中，比较了紫杉醇、阿霉素和顺铂（TAP）vs.AP的效果，结果TAP的OS、无进展生存显著更好，但化疗的毒副反应也较大，39%的患者经历了2-3度的外周神经毒性，而AP组仅有5%的患者发生2-3度的外周神经毒性。最近一项研究比较了TAPvs.紫杉醇+卡铂（TC）的方案，结论还不成熟。另一组报道了III-IV期内膜癌行理想的细胞减灭术后予辅助性TC化疗，3年疾病特异的生存率为56%。但是治疗存在显著的异质性，21%的患者接受了外照射，10%接受了阴道短距放疗，其余接受了个体化治疗。60%的患者为UPSC或透明细胞癌，而GOG中这些病理结果的患者比例仅为25%；而且前一项研究中IV期的患者是后者的两倍多。另一项小规模回顾性研究比较了顺铂+阿霉素+环磷酰胺（CAP）vs.TC。TC组3年PFS和OS分别为50.0%、75.0%，CAP组则分别为37.5%和50.0%。尽管两组间没有显著差异，化疗毒性却差别很大，TC组毒性较小。晚期UPSC预后较差，最近的研究显示每三周应用TC至6个周期有一定效果，但是绝大部分患者（73.7%）在随访期间肿瘤复发。
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