结肠镜在老年人群结直肠肿瘤筛查中的意义
作者及来源
李娅、费贵军
中华健康管理学杂志,,09(01):82-85.
结直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，随着生活水平的增高，饮食习惯的改变，我国结直肠癌的发病率及死亡率逐年上升，根据年中国肿瘤登记年报总结在城市人群中，该病发病率已位居恶性肿瘤第4位[1]。研究发现老年人为结直肠癌的高发人群，随年龄增长结直肠癌检出率逐渐上升。筛查可以早期发现结直肠癌和癌前病变，而结肠镜是筛查及诊断结直肠癌最为可靠的措施，可以检查至回肠末端，观察肿瘤形态、病变范围，配合息肉切除或组织活检，有效降低结直肠癌的发病率，改善患者预后。随着我国人口老年化，在老年人群中采用结肠镜筛查和诊断结直肠癌的需求日益增大，但老年人具有一般情况较弱，合并疾病较多，预期寿命较短等特点，结肠镜检查的风险相对较大。因此，针对老年人结肠镜筛查结直肠癌的意义进行综述。一、老年人群结直肠癌的特征
11．结直肠癌发病率高：老年人群是结直肠癌的高发人群。我国及国外的研究均发现，结直肠癌发病率随年龄增长而升高，其发病率在40岁后开始显著上升，高峰年龄为80~84岁。以城市男性人群为例，40岁前结直肠癌发病率低于25/10万，80~84岁时发病率已高于/10万[1]。
22．结直肠息肉发病率及癌变率高：结直肠息肉是结肠镜下最常见的肿物，也是重要的癌前病变。研究发现，结直肠息肉和高危息肉的发病率与年龄的增长呈正相关，其癌变率也随年龄增长而升高。欧洲国家调查发现，50岁以下人群结肠息肉发病率为8.5%，50岁及以上人群则高达20.6%[2]；随访例患者发现，60岁以下患者肠道息肉癌变率约为0.31%~0.35%，而60岁及以上患者息肉癌变率升高至1.07%[3]。
33．我国结直肠癌发病年龄呈现明显的老龄化趋势：据广东省调查，至年确诊结直肠癌的平均年龄是52岁结直肠癌，期间确诊时的平均年龄逐步后延，至至年时增长为60岁[4]。
44．发病部位右移：研究发病年龄与结直肠癌发病部位，发现随年龄增长发病部位右移，即直肠癌所占比例下降，结肠癌所占比例增加，部分发现以近端结肠癌比例增加为主[5]。
二、结肠镜筛查结直肠癌的优势
目前结肠镜是确诊结直肠癌的金标准。可以在直视下对全部结肠和直肠进行完整的观察，还可以配合组织活检，利于结直肠癌的早期诊断。绝大部分结直肠癌来源于腺瘤的癌变，结肠镜操作中可以摘除息肉，避免其向癌的转化，从而降低结直肠癌的发病率。对比其他筛查措施，具有以下优点：
11．对比乙状结肠镜：乙状结肠镜通常进镜深度为50~60cm，检查部位限于远端结直肠。在结肠癌中，有28.2%~46.0%近端结肠息肉患者远端结肠是正常的，单独存在近端结肠肿瘤的比例可达到74.0%[6]，且近端结肠肿瘤较常见于60岁以上的老年人[7]。在老年人群中，乙状结肠镜检查漏诊率高，作用有待商榷。
22．对比间接性肠腔检查：双重对比钡剂造影是常用的间接性肠腔检查方法，其敏感性、特异性均低于结肠镜，且不能同时行活检和息肉切除，目前使用较少，主要用于无肠镜的地区或无法耐受结肠镜检查的患者。CT仿真肠镜检查虽可发现病灶，但价格昂贵，无法配合活检，并不适用于筛查。
33．对比粪便隐血检测：许多结直肠肿瘤和息肉会出现间歇性出血，但大便潜血阳性仅能反映肠道中有出血现象，不能判定具体的出血原因。大便潜血阳性患者必需再行结肠镜检查核实病变。
三、老年人群的筛查策略
据统计局限于肠壁的结直肠癌患者5年存活率可达90%，出现区域淋巴结转移者5年存活率为68%，出现远处转移者仅为10%[8]。目前我国超过80%的患者确诊结直肠癌时，疾病已发展至中晚期。对出现疑似结直肠癌症状和体征的患者应进行诊断性检查，但结直肠癌缺乏特异性症状，对于无症状人群，建议开展筛查。美国、英国、加拿大、新加坡等国家发布了多个结直肠癌筛查指南，我国也在年发表了《中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》[9]。所有指南均推荐临床医生对患者进行结直肠癌风险的个体化评估，将无症状人群分为一般风险人群和高危人群，采用不同的策略进行筛查。
11．一般风险人群：为无结直肠癌相关症状或预警症状，无结直肠癌相关危险因素的人群。国外研究认为，70%~75%结直肠癌患者来自于50岁以上的平均风险人群[6]。所有指南均建议这一人群在50岁后接受结直肠癌筛查，并推荐每隔十年进行结肠镜检查，美国胃肠病学会建议其为首选方案[10]，部分指南建议还可以选用每年1次大便潜血检查，每5年1次乙状结肠镜、双重对比钡剂造影或CT仿真肠镜等检查方案[8,11,12]。
22．高危人群：人群中约有30%的个体为结直肠癌的高危人群。对于高危入群，推荐必须进行结肠镜检查。我国共识意见指出主要的结直肠癌高危因素为：①有消化道症状，如便血、黏液便及腹痛、不明原因贫血、体质量下降；②曾有大肠癌病史；③曾有大肠癌癌前疾病（如大肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病等）；④有大肠癌家族史的直系亲属；⑤有大肠息肉家族史的直系亲属；⑥有盆腔放疗史。部分资料指出，胆囊切除术、输尿管乙状结肠吻合术、慢性阑尾炎病史等也是结直肠癌的高危因素。
老年人群具有一般情况较弱、常合并多种共病和预期寿命较短等特征，结肠镜筛查的风险可能会超过潜在的益处。部分指南对结肠镜筛查做出了年龄限制，美国预防服务工作组建议85岁以上患者不再进行结肠镜筛查[11]。美国医师协会建议75岁以上或预期寿命小于10年的患者不再行结肠镜筛查[12]。我国共识建议筛查年龄为50~74岁[9]。但老年人群中个体差异极大，结直肠癌多学会工作组并没有设置绝对的年龄界限，而是建议进行个体化监测，在评估利益、风险及共病后再决定是否继续结肠镜监测[13]。也有报道提出80岁以上合并多种共病的老年人群不再建议采用结肠镜筛查结直肠肿瘤，但筛查大便潜血仍可获益[14]。
我国人口基数大，因经济水平、医疗资源限制，目前以伺机性筛查为主，针对社区、门诊就医或健康体检的个体，由医生根据受检者的危险水平决定是否进行筛查，近年来也在多地试行人群筛查。建议采用序贯筛查方案，对目标人群先行初筛，结合结直肠癌筛查高危因素问卷和粪便隐血试验，对粪便隐血试验阳性和问卷调查的高危个体再行结肠镜检查[9,15]。我国及国外研究均表明，结肠镜筛查的开展，可以有效降低结直肠癌的发病率和死亡率。
四、结肠镜在肠息肉切除术后随访的作用
腺瘤样息肉是结肠镜下最常见的肿物，也是重要的癌前病变，首次结肠镜检查摘除后还应进行监视随访。欧洲胃肠内镜学会(ESGE)和美国结直肠癌多学会工作组(USMSTF)分别于年和年发布了肠息肉切除术后随访指南[13,16]。二者均指出结肠镜是肠道息肉切除术后随访监测的唯一手段，随访间隔决定于初发腺瘤的个数、大小及组织学类型和家族史等，具体如下：
11．正常或远端结肠小的增生性息肉：流行病学研究发现从腺瘤发展成为癌症约需10年的时间，病例对照研究也显示，接受结肠镜检查的个体中结直肠癌的发病率和死亡率明显的下降，这一效果可持续至少10年，因此建议间隔10年复查结肠镜[17,18]。若受检者一级亲属患有结直肠癌或高危腺瘤，且确诊年龄小于60岁，建议间隔5年复查结肠镜。
22．低危腺瘤：1~2个管状腺瘤，直径小于10mm。这组人群5年内发展为进展期肿瘤的风险很小，与初检时无肿瘤人群相比无显著差异[19]。对于大多数上述患者而言，USMSTF随访间隔时间可大于5年[13]，ESGE则推荐可间隔10年[16]。
33．高危腺瘤：包括直径≥1cm的腺瘤，数目3个及3个以上的腺瘤和组织学上有绒毛结构或高度不典型增生的腺瘤，为出现进展期肿瘤的重要危险因素[19]。建议对这类患者间隔3年进行随访，尤其10个腺瘤者，需要在3年内接受随访。
44．锯齿状息肉：不同体积、组织学的锯齿状息肉的癌变风险不同[20]。结直肠内有小的广基锯齿状息肉(10mm)且不伴不典型增生的患者5年内应重复进行结肠镜检查。若为广基锯齿状息肉，直径≥10mm，伴不典型增生，应在3年内重复进行结肠镜检查。
首次结肠镜检查发现低危腺瘤的患者，息肉切除后第1次复查结肠镜时未发现新发腺瘤，将进入平均风险人群筛查，即10年后再行结肠镜检查。首次结肠镜检查发现高危腺瘤的患者，在第一次复查结肠镜时未发现新发腺瘤者仍需在5年后再次进行结肠镜检查。若首次结肠镜检查肠道准备情况欠佳，或检查时未能完整切除息肉，随访复查时间间隔应缩短。
五、结肠镜检查的风险
老年人群对结肠镜检查的耐受性较差，在围结肠镜检查期间需注意以下可能会引起并发症的情况。
11．肠道准备中的问题：结肠镜检查前需进行充分的肠道准备，目标是可以发现5mm的腺瘤。肠道准备不充分，可能会掩盖病灶，造成漏诊。肠道准备需在短时间内排空结肠的粪便，目前以口服肠道清洁剂为主。老年人建议选用聚乙二醇(PEG)电解质散，也是目前应用最普遍的肠道清洁剂[21]。PEG通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，不会导致水和电解质平衡紊乱。但需要在2h内服用PEG等渗溶液2~3L，常见不良反应是腹胀，还可能会出现恶心和呕吐。PEG可安全用于合并电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭的患者。临床中还使用高渗性泻剂，以硫酸镁和磷酸钠盐为主。其中硫酸镁有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，不推荐炎症性肠病患者服用。磷酸钠盐对水电解质平衡影响较大，老年患者需慎用。老年人在肠道准备中具有如下特殊之处：①部分老年患者合并慢性便秘，这类患者肠道准备效果通常较差，可采用分次服用、预先使用缓泻剂或联合使用促胃肠动力药物的方法提高效果。②高龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予以静脉补液等措施，避免低血糖，脱水可能。
22．结肠镜操作过程中的问题：①老年人肠管松弛，结肠镜未能到达回盲部的几率增加。②结肠镜检查时可能会出现肠道痉挛、肠道及肠系膜受牵拉等情况，导致腹痛，部分患者难以耐受，而老年人群的耐受性相对欠佳。③结肠镜为侵入性检查，有并发症可能，并发症发生率国外报道为0.21%~1.3%，国内报道为0.19%~0.41%，主要见于治疗性结肠镜检查，以肠道穿孔(0.4%)、肠道出血(1.2%)为主[22]。未见针对老年人群的结肠镜检查并发症相关报道。
33．围术周用药问题：围结肠镜检查期间需暂停使用部分药物，影响较大的是抗凝和抗血小板药物，老年人群中心脑血管疾病为常见病，有长期服用抗凝、抗血小板药物可能，停药前应综合评估心脑血管风险。我国肠道准备指南还建议在口服肠道清洁剂当天及之后的72h停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和非甾体抗炎药，口服肠道清洁剂当天暂停利尿剂[21]。
44．麻醉相关问题：无痛结肠镜的应用日益增多，期间采用麻醉镇静，部分老年人合并严重心肺疾患，无法听从指导或无人监护，有麻醉禁忌可能，需谨慎评估。
李娅、费贵军赞赏