叙事护理，以尊重、谦卑和好奇的态度，运用外化、解构、改写、见证和治疗文件等心理学技术，与患者进行深度交流，帮助患者改变消极情绪和心理困境，最终积极配合治疗的一种医疗模式。我院年广泛开展叙事护理，为患者提供充满尊重、共情的医疗照护。
医院东院消化内科赵丽萍
做了27年的护士，经历过形形色色的事，也和各种性格的患者交流过，总感觉沟通时最困难的是全面了解与隐私保护之间的度该如何把握。
患者是具有生理-心理-社会属性的人，表现出来的症状、体征往往有更深层次的原因和故事。叙事护理的理念告诉我们，要本着尊重、谦卑和好奇的态度，带着专业的叙事技巧去倾听患者的故事，帮助他们通过倾诉、交流，自己发现问题的症结，积极参与问题解决，从而解开左右他们情绪的“心结”。
“找茬”的患者
65岁的患者吕阿姨，周六入院，诊断为：直肠良性肿瘤，结肠息肉，2型糖尿病，高血压3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病。本次入院目的是息肉切除。一位年轻的女性陪同办理了入院手续后便离开了，责任护士进行各项评估，主管医生询问病史并开具医嘱，拟周一行胃镜下手术。
术前检查和治疗按部就班地进行，直到周一早晨夜班护士交班时反映，周日吕阿姨先与门诊医生就询问是否服用三七出现分歧，又与主管医生就降糖药的服用问题发生了几句争执后，就对所有治疗护理措施提出质疑，正常扫码发放的口服药她说没吃到；护士给邻床患者更换液体时，她当场计时从响铃到换液的完成时间；医生要求手术时必须有家属陪同，更加引起了她的不满，甚至在查房时骂哭了年轻的主管医生。
吕阿姨不仅在病室“找茬”，而且四处出击，追着医生护士各种质疑，到处挑毛病，让年轻的值班医生和护士人人打怵。
为了防止矛盾升级，我在晨交班后主动来到吕阿姨床前。
缓和：从患者自我认同入手
我微笑着走进病房：“吕阿姨，您好！我来看看您手术后有没有不舒服。”
“你来了，本来我还想去找嫩院长谈谈呢！”很显然，吕阿姨一肚子牢骚。
“什么事惹得您上那么大的火啊？能跟我说说么？”
“都觉得我老了，来糊弄我。你以为我不知道？不上麻醉不用家属签字，还非得叫家属，医院外科主任呢！我都问过他了。”老人家的眼神炯炯有神，思维很是清晰。
“那陪您来的是谁啊？”我好奇的问。
“也是我以前的学生。”提到自己的学生，吕阿姨充满自豪。
我伸出拇指：“桃李满天下，看来您是一个好老师！能多给我讲讲您的故事么？”
“你有时间听？”吕阿姨用怀疑的眼神看着我。
“我特意把其他工作都排开了，一上午的时间都留给您。”
吕阿姨面部表情柔和了许多，拍拍床沿示意让我坐过去。这一聊就是两个多小时。期间我使用她喜欢的称呼“吕老师”，这让她敞开了心扉。
吕老师谈了很多她的家庭、工作。她从小生活在部队大院，用她的话说就是“从小就没受过这么大的气！”。毕业后当了老师，受人尊敬，“经常给学校提意见，校长都听我的。”两个孩子很出息，但不在青岛工作。一直是她教过的学生帮忙照顾她。谈到学生，吕老师很骄傲地说：“也有干你们这行的，还是外科主任呢，这次住院我都没麻烦他。”
她还提到一个细节，老伴从领导岗位退休了，仅在手术当晚来看了一次，在她抱怨治疗过程时呵斥她“别找事”，这令她十分恼火。
“你说，我怕准备肠道发生低血糖多问几次怎么调整降糖药用量怎么了？我帮着隔壁床位看着吊瓶是找事么？我知道大家都觉得我是个难缠的人，但我就是热心了些，老管不住自己提醒别人该怎么做事情，怎么办？”渐渐地吕老师口气不那么冲了。
发现她态度有缓和的迹象，我立即介入叙事护理的外化技术。
外化：找到“好好治病”的初心
叙事护理共有五大核心技术，其中，外化是第一步，也是最难处理的一步。外化的目的是让患者将问题与人分开，医务工作者就可以作为第三者与患者结成联盟，帮助患者解决问题。这一步若不到位，就会出现以往的患者先是投诉医务人员技术错误，发现没有技术问题接着转为服务纠纷的案例。
“我觉得您不是在找事，只是话不说不透。我听您的责任护士说您就是这两天才不高兴的，您能形容一下您的感觉么？”我细心地询问。
吕老师略加思索：“不顺心。我看到很多让人愤愤不平的事。”
接下来就是叙事核心的解构和改写。这两项技术往往交错进行，目的是通过对双重叙事的倾听让患者重建积极的自我认同。
“具体都有什么事？”
“自从我跟小杨大夫吵架了，我能明显感觉到某某护士看我的眼神都变了。肯定是她们私下聊过什么了！”
“有什么不当的言行么？这我得记下来。”
“那倒没有，只是感觉。我仔细观察所有人，感觉他们躲着我、不想管我了。”
“所有的人都这样吗？”我继续问到。
“姜护士和小董护士就不这样。但今早给我手术的专家来看我，开口就说让我好好治病，我更不高兴了，气得我血压都高了。难道我不是来好好治病，是来找事的吗？！”
吕阿姨问题外化图示
经过问题命名、询问影响、评估影响及论证评估四阶段的引导，吕老师终于找到她住院的初心是“好好治病”。
问题外化之后，吕老师的故事清晰地解构出来：
改写：自我认同的转变
我马上进入第三步“改写”，这一步是为了让患者带着积极的自我认同进行下一步的行动，即“看见是改变的开始,行动是改变的抵达”。
我尝试着去引导吕老师换一种看待问题的视角：“您有没有考虑，年轻人为什么会躲着您啊？是不是习惯性的害怕老师？”
吕老师带着迟疑的语气：“要不以后我不管闲事了？”
我立即给予肯定：“我不认为您是管闲事。治疗方面咱要听医生的，做人方面年青人还是需要老师的指导！”
这句话让她神情豁然开朗，眼神变得柔和起来。
改写是有双向贡献的，对吕老师来说，从当下的不顺心，通过一步步的故事代入，从“难缠”的消极自我认同演变为“好老师”的积极自我认同，并带着这个自我认同迁移到未来的行动计划，最终变成“心情愉快的人”，解决了“不顺心”的问题；对医护人员来说，从看待“难缠患者”的有色眼镜，变成了对一个老教师的尊重和理解。
下图是改写的过程：
见证：支持和鼓励
谈话过程中，吕老师有顾虑，欲言又止：“有个事我原来想问问我的外科主任的学生，要不你给我分析下？本来有3个息肉，主任给我切了2个，说有可能出血，有一个大的必须下次再来。你说会不会是不好的病？或者，他是为杨大夫报仇不想帮我做了？我睡不着的时候老考虑这个。”
我肯定地回答：“不会！这是医德的问题，没有哪个大夫会做这种事，您实在不放心可以咨询外科主任学生。另外，我可以帮您联系主管医生，详细讲讲您的病理结果。您看看我记下来的这些要办的事还有什么遗漏么？”
吕老师笑着说：“不用，不用。我原来想先找院长说道说道，医院看看，如果你们有错可得承担我的损失呢。”
我回答：“您要是还信得过我们，下次来复查提前跟我联系。”
第二天吕老师出院了。两个月后，她在女学生的陪同下再次入院，得知消息后我特意让杨大夫安排床位并接待了她，顺利完成第二次息肉切除治疗。
在这个过程中，陪伴吕老师就医的两位学生，包括未出面的外科主任，成为有力的外部见证人。她们跟随了整个治疗过程，见证了她仍然是受人尊敬的老师，让患者的遵医行为得到鼓励，让态度改变得到强化和支持。
征得吕老师同意，我当时详尽地记录了谈话内容，一方面满足了吕老师受人重视的心理需求。另一方面，这份谈话记录作为治疗文件，强化了当事人心理转变的效果，同时通过科务会，成为内部学习的素材，起到双向改写的作用。
叙事护理在临床中的开展，最大的难题是时间成本。本次叙事护理的效果是双重的，既引导年轻医护人员改变对患者的“标签”印象，又有效帮助患者通过外化，把矛盾聚焦在问题而不是医护人员。应用倾听、观察、及时反馈等技巧完成解构，通过引导患者讲出故事改变认知，合理使用治疗文件与外部见证人肯定患者价值、提升患者满意度，最终达到医患双赢的目的。
文/东院消化内科赵丽萍
采编/文化宣传部徐福强
校对排版/文化宣传部叶梓任静
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