共聚焦显微内镜的临床应用结肠篇

正常结肠黏膜上皮主要由柱状上皮细胞和杯状细胞组成，两者呈间隔放射状分布，形成结肠隐窝「野菊花样」外观。结肠各部位隐窝形态及排列一致，正常情况下，直肠部位隐窝排列可稍显紊乱，但无隐窝破坏现象。

图1结肠黏膜浅层扫描可见隐窝形态排列一致，呈野菊花样，偶见开口扩张，无荧光素钠渗漏；深层杯状细胞逐渐减少，上皮呈均匀黑色，隐窝见可见微血管，呈六角形围绕隐窝。

1.溃疡性结肠炎

（1）炎症活动度判断

CLE对UC活动度的判断和组织学有较高的一致性，相比普通内镜有显著优势。CLE评估UC炎症活动度的主要指标包括：隐窝结构、炎性浸润以及微血管的改变。

表1Mainz分级

由于细胞浸润程度和微血管改变难以量化，医院李延青教授团队仅通过隐窝形态对UC活动度进行判断，分为A、B、C和D四级，其中A级代表正常，B级代表慢性非活动性炎症，C级为活动性炎症轻度，D级为活动性炎症重度。这一标准简化了UC炎症活动度的CLE分级。

图2（a）A级：隐窝排列规则，大小一致；（b）B级：隐窝排列不规则，大小不一致，局部隐窝融合，上皮完整；（c）C级：隐窝排列不规则，开口扩张，可见荧光素渗出（↑）；（d）D级：隐窝数目减少，大量隐窝破坏，可见隐窝脓肿（△）。

（2）预测复发

CLE有助于预测UC患者的复发情况，对患者的预后评估提供非损伤性的判断指标，包括：回肠末端的荧光素渗出，上皮细胞脱落增多，隐窝形态为C、D级，隐窝腔内有荧光素渗出。

（3）癌变筛查

结肠癌是UC的并发症之一，尤其是病程较长，迁延不愈的患者。因此对UC患者定期筛查，发现癌前病变进行内镜下治疗，可降低UC相关结肠癌的发生。但UC相关瘤变多呈扁平病变，普通内镜不易识别。国外指南推荐对于UC患者，以每10cm四象限活检的方式进行瘤变筛查，这无疑会大大增加工作量和花费，并且增加出血的风险。CLE对结肠黏膜增生性病变和瘤变的鉴别诊断准确、客观，对可疑部位进行定点活检，可以减少活检次数。

2.增生性息肉和腺瘤的鉴别

增生性息肉一般不会有恶变倾向，无须治疗和随访。而结肠腺瘤是结肠癌的主要癌前病变，为治疗和随访的对象。因此两者的准确鉴别可以防止过度治疗。CLE可以准确、客观的鉴别增生性息肉和腺瘤性息肉。诊断标准包括Mainz标准和Sanduleanu标准。

表2Mainz标准

表3Sanduleanu标准

以上两个标准均为较系统化的诊断标准，对于初学者难以掌握。医院李延青教授团队将其简化为三项诊断指标，包括杯状细胞缺失、绒毛样结构和微血管改变。研究发现，简化标准与以上两个系统标准相比，诊断准确率没有明显差异。

图3a/c/e为腺瘤，g为增生性息肉，b、d、f和h为相对应的病理组织a：均匀黑色上皮，杯状细胞缺失；c：血管密度增加，管径增粗；e：绒毛样结构；g：隐窝体积增大，开口呈星状，杯状细胞存在。

3.大肠癌

CLE可有助于预测其病理学诊断及分化程度。研究发现，与病理组织学金标准相比，CLE对大肠癌的在体诊断的敏感性、特异性和准确性为97.1%、98.7%和98.1%，对大肠癌分化程度的诊断准确性为97%。

CLE作为目前唯一能实现活体组织学显像的内镜技术，可以实现在体的病理组织学诊断而无需活检或进行靶向活检。其在结肠疾病尤其在UC的诊断和监测、增生性息肉和腺瘤的鉴别中显示了明显的优势。