一、窦性心动过速
治疗重点：①寻找并消除原因，给予适当镇静剂；②伴有心衰时，选用洋地黄类药物；③若窦性心率持续大于次/min且合并低血压，为防止心肌耗氧量急增，可给予β—受体阻滞剂或拮抗剂。
二、早搏
早搏是最常见的心律失常之一，其发生率仅次于窦性心律失常，在一般人群中约为3%～5%。早搏按其发生部位可分为室性早搏、房室交界性早搏、房性早搏、窦房交界性早搏和窦性早搏等。其中以室性早搏最常见、窦性早搏最罕见。
早搏的治疗应包括驱除病因或诱因及抗心律失常二个方面。
对于无器质性心脏病的病人，偶发早搏或无明显症状者，不必进行药物治疗；如症状明显，应解除病人顾虑，纠正诱发因素。必要时短期应用Ⅱ类抗快速性心律失常药（β受体阻滞剂）及美西律等副作用较小的药物。
对于有器质性心脏病的病人，应加强病因治疗，如控制高血压、改善冠状动脉供血和纠治心功能不全等。同时，选用抗心律失常药物，室早一般可选用Ⅱ类、Ⅲ类等抗快速性心律失常药物，房早和交界性早搏可选用Ⅱ类、Ⅳ类等抗快速性心律失常药物。
对既有严重器质性心脏病、又有左室射血分数（LVEF）降低、心率变异性（HRV）降低及心室晚电位（VLP）阳性的早搏患者，在强有力的病因治疗的同时，应加强心电监护和随访，如急性心肌梗死早期、不稳定型心绞痛等出现多源室早等时，应酌情静脉使用利多卡因等药物。
三、阵发性室上性心动过速（PSVT）
绝大部分为房室结内折返，或原由WPW综合征或有隐匿性房室束旁路间引发的折返激动，其次为房室折返、窦房折返、房内折返性心动过速。治疗目的在于中止折返，呈短阵发作时可自行中止，若心率持续大于次/min，可使血流动力学恶化，应积极处理。
（一）急性发作期应根据患者基础的心脏状况，既往发作的情况以及对心动过速的耐受程度作出适当处理。
如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，先行右侧，每次5～10秒，切莫双侧同时按摩）、Valsalva动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）、诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止，但停止刺激后，有时又恢复原来心率。初次尝试失败，在应用药物后再次施行仍可望成功。
1.腺苷与钙通道阻滞剂首选治疗药物为腺苷（6～12mg快速静注），起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使发生亦很快消失。如腺苷无效可改静注维拉帕米（首次5mg，无效时隔10分钟再注5mg）或地尔硫卓（0.25～0.35mg/kg）。上述药物疗效达90%以上。如患者合并心力衰竭、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙拮抗剂，宜选用腺苷静注。
2.洋地黄与β受体阻滞剂静注洋地黄(如毛花苷丙0.4～0.8mg静注,以后每2～4小时0.2～0.4mg,24小时总量在1.6mg以内)可终止发作。目前洋地黄已较少应用,但对伴有心功能不全患者仍作首选。
β受体阻滞剂也能有效终止心动过速,但应避免用于心力衰竭、支气管哮喘患者。并以选用短效β受体阻滞剂如艾司洛尔50～μg/(kg·min)较为合适。
3.普罗帕酮1～２mg/kg静脉注射。
4.其他药物 合并低血压者可用升压药物（如苯福林、甲氧胺或间羟胺），通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。
5.食管心房调搏术常能中止发作。
6.直流电复律 当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律。急性发作以上治疗无效亦应施行电复律。但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。
（二）预防复发 是否需要给予患者长期药物预防，取决于发作频繁程度以及发作的严重性。药物的选择可依据临床经验或心内电生理试验结果。洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首先选用。洋地黄制剂（地高辛每日0.～0.25mg），长效钙通道阻滞剂（缓释维拉帕米mg/d，长效地尔硫卓60～mg，每日２次），长效β受体阻滞剂，单独或联合应用。普罗帕酮（～mg，每日３次）。
导管消融技术已十分成熟，具有安全、迅速、有效且能根治心动过速的优点，应优先考虑应用。
四、房性心动过速
房性心动过速合并房室传导阻滞时，心室率通常不太快，不会招致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理。假如心室率达次/分以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗。其处理方法如下：
1.洋地黄引起者①立即停用洋地黄；②如血清钾不升高，首选氯化钾口服（半小时内服用完5g，如仍未恢复窦性心律，2小时后再口服2.5g）或静脉滴注氯化钾（2g溶于5%葡萄糖液ml内，2小时滴完），同时进行心电图监测，以避免出现高血钾（T波高尖）；③已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多卡因、β受体阻滞剂。心室率不快者，仅需停用洋地黄。
2.非洋地黄引起者①积极寻找病因，针对病因治疗；②洋地黄、β受体阻滞、钙通道阻滞剂可用于减慢心室率；③如未能转复窦性心律，可加用IA、IC或Ⅲ类抗心律失常药；④少数持续快速自律性房速药物治疗无效时，亦可考虑作射频消融。
折返性房性心动过速本型较为少见，折返发生于手术瘢痕，解剖缺陷的邻近部位。心电图显示P波与窦性者形态不同，PR间期通常延长。
心电生理检查特征为：①心房程序电刺激能诱发与终止心动过速；②心动过速开始前必先发生房内传导延缓；③心房激动次序与窦性者不同；④刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作，但可产生房室传导阻滞。
本型心律失常的处理可参照阵发性室上性心动过速。
紊乱性房性心动过速本型亦称多源性房性心动过速。常发生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾患者。
心电图表现为：①通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；②心房率~次/分；③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受阻，心室率不规则。本型心律失常最终可发展为心房颤动。
治疗应针对原发疾病。肺部疾病患者应给予充足供氧、控制感染，停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物。维拉帕米与胺碘酮可能有效。补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。
五、室性心动过速
（一）病因
室速常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。室速偶可发生在无器质性心脏病者。
（二）治疗
首先应定哪些患者应给予治疗。目前除了β受体阻滞剂、胺碘酮以外，尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率。况且，抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常。目前对于室速的治疗，一般遵循的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗：无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。
1.终止室速发作
室速患者如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，同时静脉持续滴注。静脉注射普罗帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者，其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。室速被终止后，应逐渐过渡到口服相应的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类抗快速性心律失常药物维持治疗。
复发性室速患者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速，但应注意有时会使心率加快，室速恶化转变为心室扑动或颤动。
（1）利多卡因50～mg静脉注射，1～2min注完；必要时每5～10min再给50mg，共2～3次，有效后以1～4mg/min的速度继续静脉滴注。
（2）同步直流电复律病情危急时，应立即选用同步直流电复律。洋地黄毒性反应引起者则不宜用。
（3）普鲁卡因胺0.5%普鲁卡因胺溶液静脉滴注，每min5～10mg，总量不超过1～2g；或直接缓慢静脉推注mg，每隔5～10min再注射mg，或每隔10～20min注射mg，总量不超过1.0～1.2g。用药时随时注意血压和心电图变化，血压下降或心电图QRS波群增宽时立即停止注射。
（4）丙吡铵mg静脉注射。
（5）苯妥英mg用20～40ml注射用水稀释，缓慢静脉注射（不少于5min）。适用于洋地黄中毒引起者。
（6）其他室性心动过速继发于病态窦房结综合征或完全性房室传导阻滞的，或由奎尼丁、锑剂毒性反应、低血钾和原发性QT间期延长综合征引起者，静脉滴注异丙肾上腺素或心室起搏的疗效较用心肌抑制药物治疗更好，剂量为0.5mg%溶液滴注2～4ug/min。由洋地黄、缺钾引起者可静脉滴注氯化钾治疗。锑剂中毒引起者，还可用大剂量阿托品治疗。
此外，尚有美西律（～mg静注）、普罗帕酮（70～mg静注）、胺碘酮（5～10mg/kg静注）、溴苄铵（mg静注）等。
已证明应用电刺激方法诱发室性心动过速，评价药物疗效（普萘洛尔和胺碘酮例外），选择预防发作的药物，对慢性反复发作持续型室性心动过速可获较好的疗效。
2.预防
应努力寻找和治疗诱发及使室速持续的可逆性病变，例如缺血、低血压及低血钾等。治疗充血性心力衰竭有助于减少室速发作。
六、尖端扭转型室速
尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。频率～次／分。其他特征包括，ＱＴ间期通常超过0.5s，U波显著。当室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面T波的终末部可诱发室速。此外，在长-短周期序列之后亦易引发尖端扭转性室速。当发作临近终止时，QRS波群逐渐增宽，振幅增高、亦有别于开始时的形态，最后发作终止，回复至基础心律，或出现短暂的心室停顿，或引起另一次发作（见图）。尖端扭转性室速亦可进展为心室颤动和猝死。临床上，无QT间期延长的多形性室速亦有类似尖端扭转的形态变化，但并非真的尖端扭转，两者的治疗原则完全不同。
本型室速的病因可为先天性、电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症等）、抗心律失常药物（如IA类或Ⅲ类）、吩噻嗪和三环类抗抑郁药、颅内病变、心动过缓（特别是第三度房室传导阻滞）等。
应努力寻早和去除导致QT间期延长的病变和停用有关药物。首先给予静脉注射镁盐（硫酸镁2g，稀释至40ml缓慢静注，然后8mg/min静脉滴注），IA类或Ⅲ类药物可使QT间期更加延长，故不宜应用。亦可使用临时心房或心室起搏。起搏前可先试用异丙肾上腺素或阿托品。利多卡因、美西律或苯妥英钠等常无效。先天性长QT间期综合征治疗应选用β受体阻滞剂。对于基础心室率明显缓慢者，可起搏治疗，联合应用β受体阻滞剂。药物治疗无效者，可考虑左颈胸交感神经切断术，或置入埋藏式心脏复律除颤器。对于QRS波群酷似尖端扭转，但QT间期正常的多形性室速，可按单形性室速处理，给予抗心律失常药物治疗。
图4-3-1尖端扭转型室性心动过速
患者有低血钾（2.6mmol/L）和由于完全性房室传导阻滞引起心动过缓。A.基本搏动的QT间期延长（0.76s），频率45次/分B.室性心动过速发作时，QRS波群的外形和振幅呈连续的和进行性改变C.QRS波群的波峰连续在等电基线的一侧出现，然后在另一侧，呈典型的扭转状D.心动过速终止伴有一段时间（4.44s）的心室停顿E.室性期前收缩发生在舒张晚期，诱发连续的室性心动过速发作。
七、心房扑动
应针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常应用很低的电能（低于50J），便可迅速将房扑转复为窦性心律。如电复律无效，或已应用大剂量洋地黄不适宜电复律者，可将电极导管插至食管的心房水平，或经静脉穿刺插入电极导管至右心房处，以超过心房扑动频率起搏心房，此法能使大多数典型心房扑动转复为窦性心律或心室率较慢的心房颤动。
钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫卓（硫氮卓酮），能有效减慢房扑之心室率。超短效的β受体阻滞剂艾司洛尔[esmolol，μg/（kg.min）]，亦可用作减慢房扑时的心室率。
若上述治疗方法无效，或房扑发作频繁，可应用洋地黄制剂（地高辛或毛花苷丙）减慢心室率，但常需较大剂量始能达到目的。用药后，房扑通常先转变为心房颤动，停药后再恢复窦性心律。若单独应用洋地黄未能奏效，联合应用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可有效控制心室率。
IA（如奎尼丁）或IC（如普罗帕酮）类抗心律失常药能有效转复房扑并预防复发。但应事前以洋地黄、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂减慢心室率，否则，由于奎尼丁减慢心房率和对抗迷走神经作用，反而使心室率加快。如房扑患者合并冠心病、充血性心力衰竭等时，应用IA、IC类药物容易导致严重室性心律失常，甚至发生死亡。此时，应选用胺碘酮，胺碘酮mg，每日3次，用1周；减为mg，每日2次，用1周；再减为mg每日1次；维持量可减至mg/d，5天/周，对预防房扑复发有效。索他洛尔亦可用作房扑预防，但不宜使用于心肌缺血或左室功能不全的患者。如房扑持续发作，Ⅰ类和Ⅲ类药物均不应持续应用，治疗目标旨在减慢心室率，保持血流动力学稳定。射频消融可根治房扑，因房扑的药物疗效有限，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应选用射频消融治疗。
八、房颤
应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。
1.急性心房颤动
初次发作的房颤且在24～48小时以内，称为急性房颤。通常，发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。
2.最初治疗的目标是减慢快速的心室率
静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60～80次/分，轻微运动后不超过次/分。必要时，洋地黄与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤进禁用洋地黄与钙通道阻滞剂。经以上处理后，房颤常在24～48小时内自行转复，仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显等表现，宜紧急施行电复律。胺碘酮致心律失常发生率最低。药物复律无效时，可改用电复律。
3.慢性心房颤动
根据慢性房颤发生的持续状况，可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理如上所述。当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮、胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。
持续性房颤不能自动转复为窦性心律。复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、左房大小和年龄有关。如选择复律，普罗帕酮、索他洛尔与胺碘酮可供选用。复律后复发机会仍很高，上述药物亦可用作预防复发。选用电复律治疗，应在电复律前几天给予抗心律失常药，预防复律后房颤复发，部分患者亦可能在电复律前用药中已恢复窦性心律。低剂量胺碘酮（mg/d）的疗效与患者的耐受性均较好。近来的研究表明，持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防，其预后与经复律后维持窦律者并无显著差别，并且更为简便易行。
慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。此时，治疗目的应为控制房颤过快的心室率，可选用地高辛、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。但应注意这些药物的禁忌症。
4.预防栓塞并发症
慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等使发生栓塞的危险性更大。存在以上任何一种情况，均应接受长期抗凝治疗。口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间，能安全而有效预防脑卒中发生。不适宜应用华法林的患者、以及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林（每日mg）。房颤持续不超过2天，复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3～4周。紧急复律治疗可选用静注肝素抗凝。
房颤发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，并同时安置心室按需或双腔起搏器。其他治疗方法包括射频消融、外科手术、植入式心房除颤器等。房颤时心室率较慢，患者耐受良好者，除预防栓塞并发症外，通常无需特殊治疗。
九、心室扑动与心室颤动
室扑和室颤与心脏骤停和心脏性猝死的治疗原则相同。
室扑或室颤发作时，必须争分夺秒进行抢救，按心肺脑复苏原则进行，力争在4min内建立有效呼吸和循环。否则，脑皮质神经细胞将发生不可逆性损害，最终导致死亡。
具体抢救步骤可按下列顺序进行：
A：保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物。
B：建立有效呼吸，首先进行人工呼吸。
C：建立有效循环，首先进行心前区叩击和人工心脏按压。
D：药物治疗，以肾上腺素为主要复苏药物，酌情选用利多卡因、溴苄胺等。
E：实施心电监护。
F：进行非同步电除颤复律术。
G：对病情进行一次全面评估。
H：施行低温疗法。
I：对患者连续进行重症监护。
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