医脉通编译整理，未经授权请勿转载。
导读腺瘤曾被认为是唯一具有恶变潜能的息肉类型。但近二十年的研究发现，除腺瘤外，锯齿状息肉（serratedpolyp，SP）也具有癌变倾向，约20%～35%的结直肠癌（CRC）通过“增生性息肉→锯齿状腺瘤→锯齿状腺癌”这一锯齿状途径发展而来的。
锯齿状息肉的分类及其特点
SP是一组隐窝上皮存在锯齿状形态结构，具有异质性的病变，包括增生性息肉（hyperplasticpolyp,HP）、无蒂锯齿状腺瘤/息肉（sessileserratedadenoma/polyp,SSA/P）和传统锯齿状腺瘤（traditionalserratedadenoma,TSA）。相比于HP，TSA和SSA/P更具有向恶性转化的细胞学特性，尤其是SSA/P。
图1
HP通常5mm，常位于远端结肠，为锯齿状息肉中最常见类型，其约占所有锯齿状息肉的80％至95％，所有息肉的29％至40％。根据黏液类型不同分为微泡型（MVHP），黏液缺乏型（MPHP）及杯状细胞丰富型（GCHP）。组织学上，表现为隐窝拉长，伴有隐窝表面水平不等的锯齿状结构，且仅出现于隐窝表面。
SSA/P常发生于近端结肠(75％），通常＞5mm，约占锯齿状息肉的15％-25％，占所有息肉的1.7％-9％。隐窝扭曲变形，增殖区不位于基底部，而是位于隐窝侧壁，呈现不对称分布；隐窝基底部呈现杯状细胞与胃小凹上皮分化；隐窝扩张，并且出现异常形状，如L形和倒T形等；锯齿结构明显，常位于隐窝基底部。根据细胞异型性分为SSA伴异型增生和SSA不伴异型增生。
TSA是锯齿状息肉最少见的形式，约占结直肠息肉的1％，主要位于直肠、乙状结肠。不同于HP和SSA/P，TSA常带蒂。病变构成复杂，结构常为绒毛状，特征性细胞被覆于绒毛上：高柱状上皮、嗜酸性细胞质和细铅笔样核，可以见到细胞异型性，隐窝基底部远离黏膜肌层形成“异位”隐窝。
危险因素
?直肠癌家族史
?吸烟、超重和某些特定的药物
?叶酸盐的摄入量和家族性息肉病
?发病的平均年龄在55岁左右，无性别差异
分子病理学
虽然存在混合性表型，但仍可将其在分子水平上分为4种类型：BRAF基因突变(相对较少，有大的右半结肠息肉)、k-ras基因突变(相对较多的、小的左半结肠息肉)、微卫星不稳定和CpG岛甲基化。
BRAF基因
在结直肠癌中常见的突变基因之一，是通过“锯齿状通路”导致癌发生的重要基因，在结直肠癌病例中10%发生了BRAF突变，常见突变位点是BRAFVE，此位点的突变会促进细胞增殖、抑制凋亡，从而导致结直肠癌的发生。
CpG岛甲基化
20%～30%的结直肠癌病例主要是由旁路通路(也称锯齿状-结直肠癌通路)中CpG岛的甲基化和BRAF基因突变(伴/不伴微卫星不稳定)所致。此旁路途径的致癌机制是BRAF基因启动子的激活与突变，BRAF基因的突变会激发诸如增生性息肉病或锯齿状息肉病这样的病变，这些病变容易导致它们的表观遗传沉默基因启动区的CpG基因甲基化。
ras基因(h-ras、n-ras和k-ras)
其中k-ras基因突变与BRAF突变类似；在结直肠癌中k-ras突变率高达30%～40%，常见的突变点是12和13外显子，尤其在同时出现k-ras基因突变和CpG岛甲基化时，常通过锯齿状通路导致结直肠癌的发生。
微卫星不稳定性
散发性结直肠癌存在微卫星不稳定性现象，微卫星高度不稳定的癌中黏蛋白MUC2和MUC5高表达，锯齿状息肉也有同样的变化。这为锯齿状息肉至少是微卫星不稳定散发癌的癌前病变提供了强有力的支持。
内镜下表现
HP通常发生在直肠和乙状结肠，直径＜5mm，无蒂，扁平，颜色苍白，在结肠镜检查充气后很难被发现。
SSA扁平无蒂，边缘模糊，颜色与周围黏膜相似，多位于近端结肠，其大小通常大于增生性息肉（＞10mm）。SSA/P内镜下表现与增生性息肉极为相似，对SSA/P的误诊率是腺瘤的2倍。
TSA通常带蒂，发生在直肠和乙状结肠，内镜下较易区分。
内镜下区分HP与SSA
图2
SSA/P多为无蒂且平坦外观，其颜色多与正常肠黏膜颜色相似，与HP相似，因此内镜检查容易忽视导致漏诊。SSA/P一旦伴异型增生，则很快发展为结直肠癌。
SSA无论大小都可能伴有异型增生，在临床实践中发现SSA，并完全切除是非常重要的。因此如何增加锯齿状息肉检出率，区分SSA/P与HP，以及SSA是否伴异型增生尤为重要。
普通白光内镜（WLE）下很难辨认SSA/P，多需要辅助特殊内镜，常用NBI。HazewinkleY等总结SSA/P内镜下特点为：边界模糊、积云样表面、NBI下隐窝内点状血管、形状不规则。同时具有内镜下4种形态，预测SSA敏感性为86%，特异性为96%。
内镜治疗与随访
日本胃肠病学会指南推荐≥10mm的SSA/P和≥5mmTSA应通过内镜切除术去除。此外，他们还建议切除近端结肠的≥10mm的HP，因为它们难以与SSA/P区分。美国的专家小组建议，除了直肠和乙状结肠小的HP外，所有锯齿状息肉都应该切除。
大多数SSA/P和TSA可以通过内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下分片黏膜切除术（EPMR）切除。由于SSA/P的边缘模糊和平坦的形态，EMR对SSA/P的整块切除被认为是困难的；因此，EPMR可以在临床实践中进行。但是EPMR具有病理评估差，局部复发等缺点。因此，在SSA/P和TSA的EPMR后，患者在3-6个月后必须进行结肠镜复查，以评估息肉切除部位的复发情况。
美国的共识推荐，＞10mm的SSA、伴异型增生的SSA、TSA应每3年复查一次。＜10mm且不伴增生的SSA可5年复查一次。＜10mm且位于乙状结肠的增生性息肉可10年复查一次。SPS应每年复查一次结肠镜。此外，日本消化协会推荐息肉切除术后3年内应复查一次结肠镜。
参考文献
[1]ChristopherR.Lindholm;JosephC.Anderson;AmitabhSrivastava.TheDarkSideoftheColon:CurrentIssuesSurroundingtheSignificance,Prevalence,Detection,DiagnosisandManagementofSerratedPolyps.[J].CurrOpinGastroenterol.;35(1):34-41.
[2]HazewinkelY,LópezcerónM,EastJE,etal.Endoscopicfeaturesofsessileserratedadenomas:validationbyinternationalexpertsusinghigh-resolutionwhite-lightendoscopyandnarrow-bandimaging[J].GastrointestinalEndoscopy,,77(6):-24.
[3]杜沁仁,高峰.锯齿状息肉的研究进展.胃肠病学，,23(1):59-61.
[4]东野广潭,武金宝.结直肠锯齿状息肉研究进展.[J].智慧健康.DOI:10./j.cnki.-..07..
医脉通赞赏