内镜黏膜下剥离术（ESD）：欧洲胃肠病内镜学会（ESGE）指南
Endoscopy;47:–
推荐意见
食管
有效性
鳞状细胞癌
ESGE推荐浅表性食管鳞状细胞癌（SCCs）应行内镜下整块切除，有明显黏膜下层侵犯者除外（强烈推荐，中等质量证据）
小于10mm的病变且有把握整块切除者可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）。不过ESGE推荐ESD作为首选，主要为了提供整块切除和准确的病理学分级以及避免遗漏重要的组织学特征（强烈推荐,中等质量证据）
Barrett食管
ESGE推荐对Barrett食管内的可见的病变行根治性内镜切除（强烈推荐,中等质量证据）
ESD并未显示出较EMR对于黏膜内癌切除的优势，因此可优先考虑EMR。ESD可用于部分病例，如大于15mm、抬举不佳、以及具有黏膜下层侵犯风险者（强烈推荐,中等质量证据）
内镜切除前评估：食管
对于食管浅表性肿瘤的治疗，ESGE推荐由经验丰富的内镜医师进行病变的评估，至少使用以下方式之一：高分辨率内镜和先进的内镜成像模式（NBI）和/或染色（强烈推荐,中等质量证据）
在内镜切除前不推荐常规行EUS、CT或PET-CT检查（强烈推荐,中等质量证据）
ESGE建议对具有黏膜下层侵犯或淋巴结转移的可疑特征的食管浅表性癌行EUS检查（弱推荐,低质量证据）
根据所用技术和组织学结果的处理：食管
对鳞状细胞癌，ESGE推荐：
–浅表性病变的整块R0切除，组织病理学为不超过m2的SCC，无淋巴血管侵犯，可认为已根治（强烈推荐,中等质量证据）
–分化好的m3/sm1肿瘤（≤μm）的整块R0切除，无淋巴血管侵犯，淋巴结转移的风险较低，大部分病例可根治，需多学科讨论来权衡其进一步治疗的风险与淋巴结转移的风险（强烈推荐,中等质量证据）.
–对于sm2或进展程度更高的肿瘤（μm）的病例，差分化、淋巴血管侵犯、或垂直边缘阳性，推荐根据患者状态进行进一步治疗（放化疗和/或手术）（强烈推荐,中等质量证据）
–如果水平边缘阳性，而无其他高风险因素，内镜监测/再治疗是一种选择（强烈推荐,低质量证据）.
对Barrett食管相关的腺癌，ESGE推荐：
–对Barrett食管，内镜下整块R0切除浅表性黏膜内腺癌可认为已根治（强烈推荐,中等质量证据）
–内镜下整块R0切除sm1病变（≤μm），具有低风险特征者（高分化或中分化，无淋巴血管侵犯）是有可能根治的，需多学科讨论来权衡其手术风险与淋巴结转移的风险（强烈推荐,中等质量证据）
–对淋巴血管侵犯、差分化肿瘤、超过sm1的深层次浸润（μm）、或垂直边缘阳性者推荐手术治疗（强烈推荐,中等质量证据）
–如果水平边缘阳性或者行分片切除者，在无高风险因素的情况下，推荐内镜监测/再治疗而非手术（强烈推荐,中等质量证据）.
–对于Barrett食管早期肿瘤的患者，在根治性切除后追加治疗是必要的（EMR、RFA），目的是毁损或切除残余的化生上皮，含被漏诊的同时性的上皮内瘤变和可能出现的异时性病变（强烈推荐,中等质量证据）.
内镜根治性切除后的监测：食管
鳞状细胞癌：食管鳞状细胞癌根治性切除后，ESGE推荐密集定期随诊（3–6个月，以后每年内镜检查），包括高分辨率内镜、虚拟或染色内镜、以及可疑区域的活检（强烈推荐,低质量证据）
既然整块根治性切除后局部复发是罕见的，随访主要针对早期发现异时性病变，以进一步行内镜治疗（强烈推荐,中等质量证据）.
ESGE不建议在根治性切除后的随访中进行EUS或CT检查（弱推荐,低质量证据）
Barrett食管相关性腺癌：ESGE推荐对Barrett食管相关性HGD或黏膜内癌切除/毁损后定期内镜随访，但需要更多的研究来决定更合适的间隔时间（强烈推荐,低质量证据）
分化良好的黏膜下sm1（≤μm）Barrett食管癌的淋巴结转移风险要低于手术的风险，建议对其如同HGD或黏膜内癌一样进行密切的内镜随访（强烈推荐,中等质量证据）
胃
有效性
ESGE推荐对具有极低淋巴结转移风险的胃浅表性肿瘤性病变行内镜下切除（强烈推荐,高质量证据）
对于小于10–15mm的具有极低的进展期组织病理学可能性的病变（Paris0-IIa），EMR是一个可接受的选择，不过，ESGE推荐对大多数胃浅表性肿瘤性病变选择ESD（强烈推荐,中等质量证据）
内镜下切除前的评估：胃
ESGE推荐由经验丰富的内镜医师进行高质量内镜检查，理想的是使用对比剂或数字染色内镜，目的是为了判断内镜下切除的可行性（强烈推荐,中等质量证据）
内镜切除前不常规推荐行US、CT、或其他检查来评估胃浅表性病变（强烈推荐,中等质量证据）
根据所用技术和组织学结果的处理：胃
ESGE推荐：
–整块R0切除无溃疡形成或淋巴血管侵犯的异型增生病变或肠型黏膜内腺癌可认为已根治（强烈推荐,中等质量证据）
–整块R0切除无淋巴血管侵犯的≤30mm溃疡型肠型黏膜内腺癌，或≤30mm的局限于黏膜下层上μm的黏膜下腺癌（sm1）具有极低的淋巴结转移风险，大多数可认为已根治（强烈推荐,中等质量证据）
–整块R0切除≤20mm的非溃疡型黏膜内差分化肿瘤大多数可认为已根治，选择进一步随访监测。不过，对于差分化/弥漫型癌总会考虑胃切除术，应通过多学科讨论根据患者个体情况（考虑到患者年龄、个人偏好以及伴发病）进行选择（强烈推荐,中等质量证据）
–对确诊有淋巴血管侵犯、浸润深度超过sm1（μm）、垂直边缘阳性、30mm的肿瘤伴溃疡形成或黏膜下层浸润者推荐手术治疗（强烈推荐,中等质量证据）
–如果水平边缘阳性或者为分片切除，但无黏膜下侵犯和其他高风险特征，推荐行内镜监测/再治疗而非手术（强烈推荐,中等质量证据）
根治性内镜切除后的监测：胃
ESGE推荐在根治性ESD后有计划的进行内镜监测（强烈推荐,中等质量证据）
ESGE建议3–6个月后内镜复查，随后每年一次（强烈推荐,低质量证据）
如果根治性ESD是用于扩大的指征（溃疡形成、黏膜下、或未分化肿瘤），建议腹部CT检查进行肿瘤分期判断（弱推荐,低质量证据）
在分片切除后或侧边缘阳性又未达到手术标准者，推荐在3个月和9–12个月后内镜检查并获奖，随后每年一次（强烈推荐,低质量证据）
十二指肠和小肠
ESGE不推荐十二指肠或小肠病变常规进行ESD，因为具有穿孔的高风险（强烈推荐,中等质量证据）
标准的息肉切除术和EMR或分片EMR是十二指肠和小肠浅表性病变的可接受的治疗方法，效果好且安全（强烈推荐,中等质量证据）
既然缺乏科学证据，内镜切除后的处理应个体化，术后标本出现癌变，尤其是黏膜下层侵犯者，建议手术治疗（强烈推荐,低质量证据）
结肠
有效性
ESGE指出大多数结直肠浅表性病变可通过标准的息肉切除术和/或EMR有效的根治性切除（强烈推荐,中等质量证据）
ESD可用于高度怀疑存在有限的黏膜下侵犯的结直肠病变，根据2个主要标准即凹陷型形态、不规则或非颗粒型表面结构，尤其是病变大于20mm时。或者当使用圈套器为基础的技术无法理想的彻底的切除结直肠病变时可考虑行ESD（强烈推荐,中等质量证据）
内镜切除前评估：结肠
ESGE推荐使用高清内镜和染色内镜（对比剂或数字型），目的为了判断内镜下切除的可行性并证实是否为ESD整块切除的适应症（强烈推荐,中等质量证据）
具有黏膜下侵犯的可疑内镜特征的直肠病变可行EUS和/或MRI检查判断其分期（弱推荐,低质量证据）
根据所用技术和组织学结果的处理：结肠
ESGE推荐：
–整块R0切除组织学不超过分化好的腺癌（G1/G2），无淋巴血管侵犯的sm1（≤1mm黏膜下侵犯）的病变可认为已根治（强烈推荐,中等质量证据）
–确定淋巴血管侵犯、浸润深度超过sm1、垂直边缘阳性/无法评估、或伴黏膜下侵犯的差分化肿瘤推荐手术治疗（强烈推荐,中等质量证据）
–如果水平边缘阳性，但无其他高风险特征者，可考虑行内镜监测/再治疗，而不需手术（强烈推荐,中等质量证据）
内镜根治性切除后监测：结肠
ESGE推荐治疗后3–6个月内镜复查监测，如果未见复发，1年后行全结肠镜复查（强烈推荐,中等质量证据）
分片切除后或侧缘阳性而未达到手术标准者，推荐3个月后复查结肠镜和活检（低质量证据）
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