ESMO临床实践指南?：早期结肠癌诊断、治疗和随访
ESMO临床实践指南工作组
翻译：中山大学肿瘤防治中心结直肠科
发病率和流行病学资料
结直肠癌（CRC）是男性中的第三大肿瘤，女性中的第二大肿瘤，占全球所有肿瘤的10%。每年估计有人死于CRC（约占所有癌症死亡病例的8%），因此，CRC是全球第四大癌症相关死亡原因。在很多西方国家，死亡率已逐渐下降，这是由于癌症筛查计划、切除腺瘤、早期检出癌性病变以及更有效的治疗方法的应用，主要是针对早期肿瘤的治疗。在年到年的十年间，欧盟男性的CRC死亡率每5年下降6%，女性的CRC死亡率每5年下降8%。
有以下情况的个体则被视为结肠癌的高危人群，必须主动筛查，如有遗传性综合征，还应到遗传学门诊就诊：
1.腺瘤、结肠癌、炎性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）的病史,(ii)CRC或息肉的重要家族史。
2.遗传性综合征（占所有结肠癌的5-10%），例如家族性多发性结肠息肉病及其变异型(1%),Lynch相关综合征[遗传性非息肉病结肠癌(3-5%),Turcot综合征,Peutz-Jeghers综合征及MUTYH相关息肉病综合征。
筛查原则
筛查的目的是在健康人群中检出癌前病变，以及很希望治愈的极早期恶性肿瘤。对于风险处于平均水平的人群，欧洲CRC筛查与诊断质量保证指南提出如下建议：
1.对于50‐74（或70）岁的男性和女性，目前只建议做大便隐血试验（FOBT）。
2.据检出率和腺瘤及癌症的阳性预测价值评估，大便免疫化学检测优于gFOBT。
3.合理安排筛查计划，开展软式乙状结肠镜检查（FS）可降低CRC发病率和死亡率。
4.结肠镜检查：目前，降低CRC发病率和死亡率的有效性的证据有限。FOBT与乙状结肠镜检结合：目前没有证据证明，在采用FOBT筛查之外增加一次乙状结肠镜检有任何额外的获益。
5.新的筛查技术目前还在评价之中。
诊断
诊断性操作
内镜检查是主要的诊断操作，可进行乙状结肠镜检查（因为35%以上的肿瘤位于乙状结肠直肠），或（最好）进行全结肠镜检查。
病理学
必须根据第7版的美国联合癌症委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）TNM分期系统报告病理分期（表1）。
分期和风险评估
分期操作
一旦确诊结肠癌，应进行临床检查、实验室检查并借助仪器筛查，以检出或排除转移性肿瘤。常规进行胸部CT扫描的临床获益存在争议，通常不推荐这种检查。初诊时也不推荐FDG‐PET。手术分期方法包括评估肝转移、肿瘤的淋巴结扩散和肿瘤穿过肠壁蔓延到邻近结构。至少需检查12个淋巴结，才能进行充分的pN分期。
风险评估
虽然结肠癌的局部失败率很低，但术后的全身性复发常见，在决定个体患者何时采用辅助治疗时，风险评估特别重要。
最近研究了几种新的预测因子，包括微卫星灶的不稳定性(MSI)/错配修复（MMR）、18q缺失、k‐ras突变、TP53、TGFBR2、DCC和胸苷酸合成酶基因表达。目前，最有希望的危险因素是染色体18q的等位基因缺失（预后不良）和MSI/MMR（预后良好）。
普遍的共识认为，II期患者如果至少有以下一种临床特征，则应视为高危患者：淋巴结取样数12；肿瘤分化不良；血管或淋巴或周围神经侵犯；肿瘤表现出梗阻或穿孔且为pT4期。
另一个重要问题是根据个体患者的临床特征做出具体的决定。在这种情况下，最有争议的问题是年龄对决定的影响。在临床实践中必须牢记的几点是：
（i）对于其他方面都健康的70岁老人来说，男性的预计生存期大约为8年，女性约14年；
（ii）对于70岁以下的人和70岁以上的人来说，化疗的毒性是相似的；
（iii）老年人和普通人群相比，辅助治疗的有效性相似；
（iv）汇总分析的数据显示，70岁以上的患者采用基于奥沙利铂的联合辅助化疗时，可能没有明显的获益。不过，采用基于5‐FU的化疗时，他们可能与较年轻的患者的获益相似。
局部/局限性疾病的处理
恶性息肉的治疗
只要息肉的形态结构允许，就应在内镜下进行息肉完全切除术。如果息肉内有侵袭性癌，则需要与病理科医生全面评估与不良转归相关的组织学特征。目前的共识是，结合适当的随访检查时，内镜下息肉切除术是充分的治疗方法。侵袭息肉的蒂，但切除边缘清晰，而且组织学特征良好，可以采用内镜下息肉切除术的治疗，风险与2级侵犯（侵犯粘膜肌层但限于蒂的头部和颈部）相似。有蒂息肉样癌可采用与包含侵袭性癌的其他有蒂息肉类似的标准治疗。无蒂息肉中的侵袭性癌通常应视为有4级侵犯。因此，对于手术风险为平均水平的患者，推荐标准的手术切除治疗。
局限性疾病
手术目的是广泛切除受累的肠段并清扫相关淋巴结。目前，已广泛采用腹腔镜开展腹腔大手术的多种手术操作。腹腔镜手术与开腹手术相比，优点包括疼痛减少、住院时间缩短和肠梗阻持续时间缩短。目前公认，必须符合以下标准的情况下才能实施腹腔镜手术:
(i)技术熟练的外科医生；
(ii)没有过去的腹腔大手术引起的严重腹腔粘连；
(iii)没有局部晚期疾病和/或急性肠梗阻或穿孔。
各期肿瘤的治疗
0期(TisN0M0)的治疗方案是:
局部切除或单纯的息肉切除术。
对于不适合局部切除的较大病变，肠段切除。
I期(T1‐2N0M0)
根治性手术切除和吻合。没有辅助化疗。
IIA，B，C期（T3N0M0，T4a‐bN0M0）标准治疗方案：
(i)广泛手术切除和吻合。
(ii)对于未选择的患者，术后不应常规推荐辅助治疗。
III期（任何T，N1‐N2，M0）
(i)广泛手术切除和吻合。
(ii)术后的标准治疗是奥沙利铂和一种氟尿嘧啶类的二联治疗方案。
治疗方案
在辅助治疗中，还有很多尚未解答的问题:
(i)辅助治疗的最佳持续时间：3个月还是6个月？
(ii)预后/预测因子的验证。
(iii)阿司匹林在辅助治疗中可能具有的作用。
个体化药物治疗
对于这种疾病，需要开展更多的研究，确定可促使个体化药物治疗的分子学标志物。
随访和长期意义
随访
近期报道了对患者总数超过例的大规模结肠癌随机试验中个体患者数据的分析；结果显示，82%的III期结肠癌复发和74%的II期结肠癌复发是在原发性肿瘤切除术后最初3年内确诊的。
推荐的建议如下：
(i)必须对结肠癌患者进行强化随访。
(ii)建议在术后3年内，3到6个月询问一次病史，并做体格检查，检测CEA，术后第4年和第5年，间隔时间可延长到6‐12个月。
(iii)术后1年必须进行结肠镜检查，此后，3到5年检查异常，查看有无异时性腺瘤和癌症。
(iv)对于复发风险较高的患者，术后最初3年内，可考虑6到12个月做一次胸部和腹部CT扫描。
(v)CEUS可替代腹部CT扫描。
(vi)其他实验室检查和放射学检查的优点尚未证实，只限于疑似有复发症状的患者。
长期意义：存活者护理计划
存活者护理的主要组成部分如下：
(i)预防复发和新发的癌症（传统的随访终点）；
(ii)癌症后遗症及其治疗的干预（康复治疗）；
(iii)评估后期的医学和心理学效应（现代的随访终点）；
(iv)促进健康（宣传健康的生活方式，预防合并症等）
节选自《ESMO临床实践指南：早期结肠癌诊断、治疗和随访》
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