腹腔镜结直肠手术作为一种治疗各种良性和恶性疾病已被广泛接受。所有的主要结直肠程序的可重复性和安全性已被证明。外科医生进行右半结肠切除术中使用腹腔镜辅助技术，认为它比开放手术更难。它可以在许多效益先进的腹腔镜中心完成完全腹腔镜右半结肠切除术：术后疼痛轻、术后肠道功能恢复快、早期恢复日常活动。本章介绍了腹腔镜右半结肠癌切除的手术解剖、适应证和技术要点。
1、介绍用于恶性肿瘤的腹腔镜结肠切除在先进的腹腔镜中心中进行，以使患者受益于微创手术的优点（更小的伤口、更短的住院时间和更早的食物摄取）。然而，因为与需要更多时间、资源和设备的腹腔镜方法相比，开放右结肠切除术是简单和简单的过程，许多人怀疑腹腔镜方法是否提供任何额外的益处。
本章介绍了腹腔镜右结肠切除术的技术。虽然早期研究报道了高端口位点复发率，但最重要的随机对照多中心研究，如巴塞罗那，COST，COLOR，CLASICC试验（Bonjer等，）似乎反驳了这一风险，表明肿瘤的结果是至少相当的。此外，“Lacy”试验证实腹腔镜组中III期疾病的改善的癌症存活相关（Lacy等，）。虽然长期生存的数据仍需要确认，但许多研究证实了腹腔镜检查的多重短期益处：这些是更小的伤口、更少的术后疼痛、更短的住院时间和更早的口服食物摄取。将对这种腹腔镜右结肠切除术中使用的方法进行分析和讨论，从而允许对其他专家使用的不同技术进行建设性比较。本章将描述用于这种干预的技术，以便它可以被再现，但重要的是注意，该方法可以根据每种情况而变化。
2、解剖?结肠附件右半结肠的血管是以肠系膜上血管为基础的。有两个主要的动脉、回结肠和右结肠。这些动脉吻合成为通常脆弱的边缘动脉网。静脉网密集。引流静脉汇合成两个主干，回结肠和右结肠。?动脉网1.肠系膜上动脉2.空肠分支3.中结肠动脉（右结肠支）4.右动脉（在10％的病例中分离）5.回肠结肠动脉6.边缘动脉7.回肠支?静脉网1.右结肠静脉2.胃网膜右静脉3.边缘静脉4.胰支5.胃结肠静脉干（右结肠胰十二指肠静脉）6.回肠结肠静脉7.肠系膜上静脉?胃结肠静脉干对胃结肠干解剖正面（GT）及其支流：PV:门静脉SV:脾静脉SMV:肠系膜上静脉GT:胃结肠干RGOV:胃网膜右静脉?变异?右结肠血管关于右结肠血管有几种解剖变异。见右结肠动脉示意图(RCA),回结肠动脉(ICA),肠系膜上动脉(SMA)和肠系膜上静脉(SMV)。A和B:右结肠动脉的定位与SMV(Shatarietal.,)A,与RCA;B,没有RCA.?胃结肠干、支流(Morietal.,;Langeetal.,)在血管的数量和位置上有一些解剖学上的变化(见A,B,C,D).在Lange等人的研究,CT扫描表明胃结肠干是不存在于10%的患者。
3、外科解剖?概论1.附着位点2.Toldts筋膜3.横结肠系膜上4.横向间结肠的下方5.右结肠系膜的后方6.右侧结肠系膜前方7.肠系膜血管位于结肠系膜，常常隐藏在脂肪组织。因此，在肥胖患者中，识别它们是比较困难的。要找到他们，重要的是有良好的解剖标志。好的标志是十二指肠空肠和回盲部之间的虚拟线（肠系膜根部），和右侧和横结肠系膜的下方的暴露。腹膜最初沿肠系膜上血管或外侧切开。这种手法是早期血管控制的关键。血管沿着肠系膜上静脉的前表面或侧向靠近头部。这依次显示回结肠血管，其次是右结肠血管。?中结肠动脉在结肠中动脉右支，是肠系膜上动脉第一分支，位于胃肠干和肠系膜上静脉的左边。右分支必须分开，以保留左横结肠的血管供应。中结肠动脉的主干，往往是相当长的，必须解剖，以便看到正确的分支。沿右侧结肠动脉的淋巴结也被解剖。?胃结肠静脉干从右侧结肠和胃网膜右静脉交界处的胃结肠干的结果。它流入胰头上缘的肠系膜上静脉，位于十二指肠的第三部分以上。脆弱的胰腺分支。右结肠静脉可以夹选择（见步骤10血管分离）保护胃结肠干。这种策略也适用于进行结肠恶性肿瘤。在10%到30%的病例中，可以发现一个额外的右结肠静脉，由上升的结肠和引流到肠系膜下静脉的十二指肠的第三部分以下。?回肠结肠的血管回结肠静脉切开腹膜覆盖在肠系膜上静脉侧向头侧暴露。这种静脉有时相当大，位于肠系膜上静脉的右缘。它主要是位于次于回结肠动脉。后者跨越肠系膜上静脉后，70%的情况下（在前面的其余30%个）后，起源于肠系膜上动脉。
4、适应症用于恶性肿瘤的腹腔镜结肠切除术在具有高度熟练的手术团队的专门中心逐渐获得接受。由于开放右结肠切除术的容易性和简单性，许多人怀疑腹腔镜手术是否提供任何额外的益处。在诸如肥胖患者的一些亚组中，腹腔镜方法提供更多的优点，具有较低的发病率（Leroy等人，）。无论是完全腹腔镜还是腹腔镜辅助的方式，它减少顶叶创伤，从而最小化与大腹部切口相关的立即发病率。良好的手术策略对于最小化腹腔镜方法的困难是重要的。接受腹腔镜右半结肠切除术的适应症包括：-炎症性肠病；-息肉；-血管发育不良；-右半结肠憩室病；-恶性肿瘤组T3、无局部转移(Veldkampetal.,)。在癌症中，世界范围内的共识是尊重肿瘤学原则：主要血管方法，大淋巴结切除取决于要去除的肠段，5cm远端边缘和10厘米近端边缘和R0切除。
5、基本原则我们演示后内侧右半结肠切除术。外科医生站在病人的双腿之间，根据肿瘤学原理分离右和左结肠。血管分区将首先执行。然后将结肠和回肠分开，然后完全动员右半结肠。最后，在将标本从腹腔中取出或取出之前或之后进行吻合。
6、手术室设置?组织有组织的手术室，以及患者和手术团队的良好定位在外科手术的成功中起关键作用。手术室应该宽敞，为这种手术所需的所有设备提供足够的空间。外科医生的位置是非常重要的。在完全右结肠切除术中，他/她站在患者的腿之间，以便沿着直轴切开。在部分节段切除术（回肠切除术）中，外科医生和第一助手站在患者的左侧。第二个助手站在病人的腿之间。?患者患者处于仰卧位，左臂沿着他的身体，右臂与身体成90°角度，他的腿稍微弯曲，被固定，并在马蹬。-左倾斜；-反垂头仰卧位;-压力区域受到保护;-气动加压袜;-胃管;-导尿管.?团队1.外科医生2.第一助手3.第二助手4.洗手护士?设备建议使用腹腔镜超声进行适当的肝脏分期。1.麻醉机2.器械桌3.电子设备
7、套管针?解剖标志1.肋缘2.髂前上棘(ASIS)3.耻骨联合4.脐A.中线B.锁骨中线C.腋前线?套管针的类型和位置根据外科医生和操作困难，端口的数量从3到5变化。它们的位置也是可变的，但是我们的标准方法使用以下协议。端口是根据以下出现的顺序编号的原理介绍（从P1到P5）。光端口，0度范围,(P1)在手术开始时放置在脐上方的中线上。倾斜的腹腔镜(30-45度)可能有助于调动肝曲。经过腹腔的全景探测，光学端口(P2)放在下面的脐中线。我们使用2个操作端口(P3和P5),和一个收回端口(P4)。
8、探查腹腔检查：在引入第一套管针之后，检查腹腔。基于这种探索，决定是否在腹腔镜下进行操作，并且确定理想的套管针定位。在该手术阶段转换为剖腹手术的适应症包括：-广泛粘连；-无法定位病变；-一个证据（T4肿瘤侵犯邻近结构）。进一步的检查：仔细检查腹腔是否存在继发性损伤或粘连。还评估了便于手术的术前肠道准备的质量。
9、暴露?气腹由气腹引起的压力（12mmHg）产生手术空间，但也向内推动内脏器官。完全控制此压力可确保良好的暴露。
使用重力是缩回移动器官的最简单的方法。通过将患者置于左侧横向倾斜，向上，使小肠和乙状结肠滑动到腹腔的左下部，大大有助于右结肠及其肠系膜的暴露。
肠系膜上血管轴暴露在钝性回缩下面这些步骤：大网膜朝向膈下空间回缩。然后将横结肠升高以暴露横结肠下管的下方。抓握器械不能直接用于结肠，而是在肠系膜或网膜褶皱上，但在肠系膜或网膜折叠伸缩前方横结肠系膜。?操作视野
经脐上针探查腹腔，腹腔镜（0°或30°）插入脐下套管。这允许良好的可视化的肠系膜根部，右结肠系膜、肠系膜上轴和横结肠系膜的基础。在这个位置，从回盲区域到横向结肠，可以完全观察腹腔，允许用0°腹腔镜进行90％的手术。
将腹腔镜插入脐后位置有时有助于释放肝弯曲。然而，这可以通过使用30度范围来避免。
10、血管分离一旦右结肠系膜腹膜层打开侧向头侧，回结肠血管分离，其次为右结肠血管。这是我们的技术选择；它可以打开空间和调动结肠腹膜后附件从没有过多的操作。
对结肠系膜腹膜层打开前肠系膜轴，沿肠系膜根部右边。这显示了肠系膜上静脉，并打开右腹膜后间隙。第三个十二指肠和胰头是找到正确平面的最佳标志。
首先确定胃肠干及其分支。在独立的右结肠静脉分离，保留其他分支，应用夹子或钉在其与胃肠干的交界处。该干也可以在肠系膜上静脉的水平分开。在这种情况下，所有的传入分支，特别是胰腺分支，必须结扎以避免出血。重要的是要知道血管的不同解剖结构。
11、横结肠横断在分离血管后，横向结肠和随后的横结肠和大网膜被分离。
结肠系膜从其根部分到结肠。边缘血管必须用夹子或电烙（Ligasure装置）控制。超声波解剖器或止血装置已经证明通过缩短手术时间对于该步骤非常有用。左横结肠的血管系统必须保留。
横结肠是使用内镜用直线切割缝合器分离（Covidien的60mm蓝色盒Endo-GIA）分割横结肠。划分了右侧的结肠中动脉血管的同时确保保留左结肠血管。吻合器的应用必须垂直于结肠癌。在癌症的情况下，根据肿瘤的定位选择分离的极限。
大网膜的矢状断面是由高频设备的使用便利（10mm的LigasureAtlas，5mmLigasure事先由Covidien）。横切在从尾部到头部的直线上进行，允许整个网膜留在腹腔的上部。这保持手术区域清楚，特别是在大体积的脂肪网膜的情况下。一旦该步骤完成，右横结肠与左横结肠分离。
12、分离回肠/调动升结肠该程序之后，从回盲瓣阀横切约20cm的回肠。正确的结肠的调动需要右肝结节的后侧和侧向附着，肝曲的侧向附着和右侧横结肠的分离。由于调动回结肠、右结肠血管分离后开始，肿瘤学原则的“非接触”技术（根据Turnbull的低风险传播标准）。这种方法避免了对结肠的过度操作，特别是在肥胖患者中。右侧结肠后腹膜后附件释放内侧到外侧。结肠外侧附件的划分如下。
回肠使用60mm白色盒直线缝合器横切。然后分割肠系膜残留桥分离。在某些情况下，这种操作步骤也可调动盲肠（回盲粘连）之后进行。但是，必须小心，以避免伤及底层输尿管，特别是在引起的前次手术粘连的情况下，或由炎性疾病。右结肠现在完全与左横结肠和回肠分离。
当第一助手将盲肠朝向左季肋部收缩时，右前倾斜沟的结肠附件的分割执行到头部。当解除盲肠后的附件，必须注意识别生殖器血管和右输尿管，特别是在相关的炎症情况。让外科医生站在病人左边便于这一步。
右侧膈结肠的韧带部可能通过延长右侧结肠旁沟切口，或通过释放后降低肝曲右横结肠往上附件。
13、吻合吻合是关键的一步。小肠不应扭曲，应避免腹腔污染。可以应用许多不同的技术。这里，在通过较小的耻骨上美容切口移除样本之前，在腹腔内进行吻合。我们使用机械线性吻合器（60mm蓝色盒Endo-GIA）执行一个侧顺蠕动结肠吻合术，其用手动缝合完成。
我们常规地在“等腰吻合术”中执行侧侧吻合。使用线性铰接式吻合器（Endo-GIA，蓝色药筒60mm）进行侧向间隙吻合。根据结肠和小肠的移动性，将缝合器通过12mm操作套管针（端口1或端口5）引入。缝合线通过切口控制以排除任何出血。缝合器的引入部位用缝合线（中断的缝合线或两根单丝可吸收材料的半连续缝合线-Maxon3/0）重新缝合。
吻合口必须进行体外具有相同的原理描述的吻合。吻合可以在腹腔外或通过切口进行。后者需要较少的游离肠，但切口必须尽可能接近肠道。
我们总是关闭肠系膜缺损。这种闭合是用缝钉或缝线进行的。与缝合相比，缝合需要较少的时间，并且不那么危险，因为它更表面。一些术者不再执行这种关闭。由于肠道阻塞的肠梗阻的风险似乎在宽的缺陷的情况下较低（Sereno等人，）。然而，如果关闭，关闭必须是完美的。
14、样品提取选择端口：腹腔镜方法的优点之一是，手术部位的提取部位，可以选择在腹壁的区域。目的是为了减少顶叶损伤和切口疝的风险和保持美观。对于癌症，有效的PARIETAL保护是不可替代的。在提取期间，样本不能在腹腔中压缩。将操作标本置于密闭的气密塑料袋中是最好的保护手段。这总是随着塑料伤口保护器插入提取部位而进行，这也允许减小尺寸的切口。只要有可能，我们进行耻骨上提取通过横向小切口。如果一个体外结肠吻合术的用意，那么更高的提取部位会更好，根据左侧横结肠的流动。切口的大小取决于要提取的试样的体积。
将结肠段置于塑料袋中直到其提取，这通常在体内吻合后在手术结束时进行。双塑料伤口保护器防止腹壁和腹膜污染。一旦袋子被带到外面，它就被打开了。结肠的一端被抓住，以便于提取而不撕裂保护袋。
15、术后当患者在恢复室中醒来时，胃管被移除。根据肠道运输恢复的程度，逐渐恢复正常食物摄取的液体饮食术后第写天或术后第2天。正常的身体活动通常在术后第8天和术后第15天之间恢复。
往期回顾：
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