导读
息肉切除术是进行下消化道内镜操作的内镜医师必不可少的技能。目前已有不同的息肉切除工具和技术，内镜医师必须熟悉这些技术，以便选择最合适的技术。今天与大家分享一篇发表在ClinicalGastroenterologyandHapatology上的文章，针对不同形状和大小的息肉探讨了不同的息肉切除技术。希望能为您带来启发。
内镜下切除恶性前息肉可有力预防结直肠癌。因此，息肉切除术是所有内镜医师都要掌握的技能，此外，内镜医师知道如何针对不同的息肉选择最合适的技术也十分重要。但是，内镜医师之间息肉切除的质量存在显著差异。切除质量较差的息肉切除术会给患者带来不良后果，包括并发症增加和结直肠癌风险。本项研究探讨了如何针对不同息肉选择不同的息肉切除技术（表1）。
表1.根据息肉的形状和大小，推荐的切除技术
微小息肉（5mm）目前有多种用于切除微小（1-5mm）息肉的技术，其中冷圈套息肉切除术（CSP）可以在所有情况下使用，其可有效实现完全切除，且并发症发生率最低，证据质量最佳。为完整描述切除技术，也介绍了以下可能有效的方式，但仍建议使用CSP切除微小息肉。
冷活检钳
冷活检钳（CBF）摘除术是一种很快过时的技术，因为与冷圈套息肉切除术相比，CBF几乎没有优势，并且可能增加不完全切除的风险。虽然可以用CBF治疗1-3mm的息肉，特别是使用巨型活检钳时，但是与CSP相比，CBF没有优势，尤其CSP可以将息肉周围的正常黏膜一并套入，使得CSF较活检钳更容易捕获息肉。CBF不可用于大于3mm的息肉，因为此类息肉的不完全切除风险增加，尤其是在需要进行一次以上的活检钳摘除时。
冷圈套息肉切除
CSP避免了与电凝有关的并发症，例如穿孔、息肉切除术后综合征或延迟出血。对于冷圈套切除术，使用较小较硬的圈套器可增加组织捕获量，有助于更完整地切除较扁平的息肉，并最大程度地减少组织损伤。在CSP中，可以将息肉周围的正常组织一并套入，从肠腔中轻轻抽吸一些气体，以使黏膜不被拉伸，然后平稳地收紧圈套器，同时使圈套器与黏膜平行，保持向下压力，以确保从底部完全切除息肉（图1）。少数情况下需要黏膜下抬举。切除后可能会有少量即刻出血，但不显著。横切后，息肉轻轻粘附在下面的黏膜上，可以轻松可靠地取出息肉。
图1.在冷圈套息肉切除术中，内镜尖端向下倾斜直至黏膜，以使圈套器与黏膜平行，保持向下压力，然后从底部切除息肉
一项纳入例息肉患者（共例微小息肉）的RCT显示，巨型CBF和CSP的完全切除率无显著差异（92.0％vs92.2％；P=0.）。对于大于3mm的息肉，巨型CBF的完全切除率与CSP相当（90.3％vs89.8％；P=0.）。巨型CBF和CSP的息肉切除时间、组织取回率和息肉切除术后不良事件发生率无显著差异。一项纳入例患者（共例微小息肉）的RCT显示，对于1-3mm息肉，CBF的组织学完全切除率不比CSP差。但是，对于大于3mm的息肉，CBF并没有显示出非劣性。在一项纳入例患者（共例1-7mm腺瘤性息肉）的RCT中，CSP组腺瘤性息肉的整体完全切除率显著高于CBF组（96.6％vs82.6％；P=0.01）：在息肉大小方面，1-4mm腺瘤性息肉的完全切除率没有组间差异（27/27，％vs31/32，96.9％；P=1.），但对于5-7mm腺瘤性息肉完全切除率，仍是CSP组显著更高（30/32，93.8％vs26/37，70.3％；P=0.）。在纳入例微小息肉（1-5mm）的RCT中，CSP组的组织学完全切除率显著高于CBF组（93.2％vs75.9％，P=0.）。CSP组的息肉切除时间更短，（14svs22s，P0.）。多变量分析显示，CBF和息肉≥4mm是与不完全切除相关的独立预测因素（比值比（OR）4.（95％置信区间（CI）：1.-15.）；OR4.（95％CI：1.-14.）；P0.05）。
热活检钳
热活检钳息肉切除术是一种过时的技术，会增加透壁损伤和不完全切除风险，其中热效应导致的透壁损伤风险要远远高于热圈套息肉切除术。
小型息肉（6-9mm）适用于6-9mm息肉的切除技术有两种：热圈套息肉切除术（HSP）和CSP。虽然CSP避免了任何可能与电凝有关的并发症，但有时难以冷切除接近9mm的息肉，特别是由于黏膜褶皱而没有使用薄而僵硬的圈套器时。调整角度或患者体位，使息肉重新暴露，通常会有所帮助；或者，进行热圈套息肉切除术。对至少6mm的息肉进行CSP后，有时会在切除后创面中见一突出组织物，但不包含息肉组织。
日本一项纳入例患者（共例无蒂4-9mm息肉）的多中心RCT显示，CSP的完全切除率为98.2％，而HSP的完全切除率为97.4％（非劣性p0.1）。仅HSP组发生需要内镜止血的术后出血（0.5％）。一项纳入80例患者（共例1-8mm息肉）的RCT显示，与HSP相比，CSP的操作时间显著更短（18vs25min，p0.1）。息肉完全取出率相同[96％（97/）vs96％（/）]。两组均未发生需要止血的出血。一项RCT纳入了70例患者，这些患者都在接受抗凝剂治疗，该RCT发现，对于不超过10mm的息肉，HSP组术中出血发生率显著更高（23％vs5.7％，P=0.），需要止血的术后出血发生率显著更高（14％vs0％；P=0.）。两组的息肉完全取出率相当（94％vs93％）。一项纳入例3-8mm息肉患者的RCT显示，CSP组的术中出血发生率明显高于HSP组（CSP，19/；HSP，2/；P0.），但无需任何干预即可自发消退。两组均未发生息肉切除术后早期或晚期出血。最后，一项荟萃分析得出结论，对于切除小型息肉，CSP的操作时间更短，切除率和安全性与HSP相似。
关于切除小型息肉时联合黏膜下抬举（内镜下黏膜切除术，EMR）的证据不一致，有的认为联合黏膜下抬举可以增加内镜医师对整块切除的信心。一项纳入例患者（共例5-9mm无蒂结直肠息肉（NPCP））的RCT显示，HSP和HSP-EMR的完全切除率无显著差异（88.4％[/]vs92.8％[/]）；P=0.2）。HSP组的术中出血率显著更高（5.2％vs0.6％；P=0.），但是临床显著性出血没有差异。一项纳入例患者（共例6-9mm息肉）的RCT显示，对于腺瘤性息肉（IRR），CSP的不完全切除率显著高于HSP-EMR（18/，8.5％vs3/，1.5％；P=0.）。Logistic回归分析显示，CSP是IRR的风险因素（比值比[OR]6.；95％置信区间[CI]，2.-24.；P=0.）。此外，分块切除是IRR最重要的风险因素（OR28.；95％CI，3.-.；P=0.）。一项纳入例患者（共例6-10mmNPCP）的RCT显示，CSP-EMR的组织学完全切除率（92.8％）与HSP-EMR（96.3％）相比具有非劣性。CSP-EMR的术中出血发生率是HSP-EMR的三倍（3.6％vs1.2％；P=0.30），但两组均无临床上显著的术后出血或穿孔发生。
10-19mm无蒂息肉HSP是切除10-19mm无蒂息肉的主要技术。目前尚无可行的替代技术，因此相关试验不多。原则上，内镜医师应以整块切除为目标，因为这样可以最大程度地降低复发风险。然而，近年来，也使用分块CSP来切除10-19mm的无蒂（通常是平坦型）息肉。分块CSP切除后可能会出现少量即刻出血，确实会妨碍视野，但其可避免与深部热损伤相关的并发症（息肉切除术后综合症、穿孔、延迟出血）。当术后与电凝有关的并发症风险较高时，例如在盲肠中，该技术可能特别有用。
大多数研究都集中在对HSP技术的改进上，例如研究黏膜下注射、注射溶液的类型、水下技术的使用，以及使用辅助手段来减少并发症。迄今为止，尚无RCT针对10-19mm息肉比较CS-pEMR和HS-pEMR。
黏膜下注射
黏膜下注射可能具有以下优点。在息肉下方和周围形成液体垫，可以更轻松地在息肉周围放置圈套器并在切除过程中从息肉底部进行切除。向注射液中添加染料（亚甲蓝或靛蓝胭脂红）有助于区分息肉的侧边缘和黏膜下层，从而降低不完全切除风险：一项关于10-25mmNPCP的RCT显示，与仅HSP相比，黏膜下注射后进行HSP的完全切除率显著更高（89％vs73％，p0.；主要作用于15-25mm的息肉）。一项纳入例锯齿状息肉患者（中位15mm）的回顾性病例系列研究显示，EMR技术的复发率仅为3.6％。
黏膜下注射可在热效应和较深的固有肌层之间提供安全缓冲，所以可以降低深部热损伤的风险，减少相关并发症。
注射溶液的类型可能也有一定影响，粘度更高的溶液可提供更持久的抬举力。一项RCT纳入80例≥20mm的无蒂病变，比较了黏膜下注射琥珀酰明胶（SG;Gelofusine）与生理盐水，该RCT发现，黏膜下注射SG组的切除次数和所需注射量显著更少，操作时间明显更短，没有并发症发生。一项纳入例患者的RCT在对20mm息肉进行EMR时比较了0.13%透明质酸（HA）和生理盐水（NS），HA组的完全切除率为79.5％，NS组为65.6％（P0.05）。
许多内镜医师会在黏膜下注射溶液中添加稀释的肾上腺素（浓度低至1:,，甚至1:,），旨在通过收缩血管来减少出血，从而在分块切除过程中保持清晰的切除视野，降低不完全切除风险：一项大型前瞻性多中心澳大利亚结肠EMR（ACE）研究显示，可能由于术中出血影响视野，术中出血是息肉复发的风险因素。
水下息肉切除术
水下息肉切除术涉及从肠腔抽吸所有气体，并进行注水，水可以充当一种天然的安全保护，使黏膜及黏膜下层相对于固有肌层来说处于“漂浮”状态，更容易地捕获并整块切除息肉，降低复发率。该技术还需要接受更有力的研究，但已有早期研究显示良好数据。一项在10-20mm息肉患者中比较水下EMR与常规EMR的RCT显示，水下EMR的整块切除率（89％vs75％；P=0.）和组织学R0率（69％vs50％；P=0.）显著更高，且不会增加不良事件和操作时间。
有蒂息肉对于至少10mm的有蒂息肉，HSP仍然是唯一可行的切除技术。圈套器应放置在息肉蒂部周围，确保距离息肉头部有清晰边缘，以便即使在电凝后也有组织学证据表明完全切除，特别是在怀疑恶性肿瘤的情况下；但是，圈套器应放在蒂部足够高的位置，以避免热效应导致的深部组织损伤风险，并留下足够的蒂部，以便在发生出血时可以重新捕获（图2）。对于短粗蒂息肉，有时应谨慎进行黏膜下抬举。应注意避免圈套器或息肉与对侧肠壁接触。如果由于息肉较大而无法做到这一点，那么应保证较宽的接触点，并牵拉息肉，以防止局部组织损伤。
图2.在热圈套息肉切除术中，内镜尖端倾斜进入内腔，提拉息肉离开肠壁，以降低热损伤风险。
主要并发症是息肉切除术后出血（PPB），这是由蒂部血管未完全结扎引起，尤其是在蒂部直径大于5mm的情况下。在一项纳入9,例结肠息肉的研究中，多变量分析显示，使用电外科手术电流进行电切以及在应用电流之前意外切到息肉是立即PPB的重要风险因素。两项RCT表明，在切除之前将肾上腺素（1：10,）注入息肉蒂部可降低PPB。然而，一项比较肾上腺素和生理盐水的RCT显示，在切除10mm的息肉之前，注射肾上腺素与注射生理盐水相比没有统计学上的显著差异。另外两项RCT表明，尼龙绳或钛夹（单独使用或联合肾上腺素注射使用）机械性预防可能更好，尤其对于较大的（20mm）或较粗的息肉。
大型无蒂息肉（20mm）尽管对于大于19mm的息肉来说，息肉切除术的原理与10-19mm的息肉没有什么区别，但是息肉越大，切除的挑战也更大，比如需要更加注意可能提示恶性的表面特征，选择最合适的切除技术，为了完全切除且最大程度地减少并发症和复发，可能还需要一定技巧。
总结不同形状和大小的息肉，切除挑战各不相同，已有的切除技术也有自己的优势与劣势，在临床实践中，医生要清楚每个切除技术的利弊，可以根据息肉特征选择最合适的切除技术，这一点非常重要。
结直肠息肉切除术：术前准备和圈套器的选择指南对比：息肉切除后的结肠镜监测Reference：
RutterMD,JoverR.PersonalizingPolypectomyTechniquesBasedonPolypCharacteristics.ClinGastroenterolHepatol.Dec;18(13):-.doi:10.6/j.cgh..09..EpubSep26.PMID:.
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