基于内镜腔内成像的结肠内微小息肉的处理医院消化内科王虹基于内镜腔内成像的结肠内微小息肉的处理结肠镜检查对微小息肉（指小于或等于5mm）的发现已经越来越多，这类息肉通常发生严重病理结果的风险非常低，而将所有的这类息肉切除并送作病理评估存在切除过程和医疗价格增高的风险。内镜成像增强技术提供了将胃肠道内正常或不正常组织显现的可能，给临床医师在常规白光内镜成像的基础上获得了更多的信息。内镜医师在配备这些设备后可以在内镜操作中获得实时的理想的病变组织学的诊断。内镜成像增强系统包括窄带内镜成像（NBI），FICE，i-Scan，共聚焦激光内镜显微成像和光学相干断层成像术，这些技术有的已经应用超过十多年，但是在西方国家的内镜学界中仍很少作为常规或标准在应用。年11月，美国胃肠病学会的胃肠病创新和技术安全委员会（CGIT）举行了2天的工作会议讨论内镜成像增强技术的应用，焦点是这项技术在两项特殊的临床状态（结肠息肉和Barrett’食管）中应用的意义，并公布这些技术的相关训练和实施方案。微小结肠息肉处理实践的进展目前，结肠镜操作医师的常态是切除大多数的息肉，将组织送到病理实验室做组织学的解释。然后根据内镜和病理结果做出适当的监测间隔时间的建议。微小息肉往往是常规的腺瘤、无柄锯齿状息肉或增生性息肉。大量证据已经表明化学内镜或电子方式获得对比增强的技术使内镜下将息肉区分为肿瘤和非肿瘤的能力已经大大改善。在一项对28个研究含息肉的应用NBI的内镜评价的荟萃分析中，总体对NBI诊断结直肠肿瘤的敏感性达到91%（95%可信区间达到87.6%-93.5），特异性达到82.6%。另一项对包括NBI，i-Scan,和FICE的研究证实这些技术均可达到可信的理想诊断。表1因此，会议认为，内镜成像增强技术如化学内镜，NBI，FICE和i-Scan能够使内镜学家对在结肠镜中发现的息肉更为智能化地判断，从而将微小息肉（定义为5mm）精确地区分为肿瘤（腺瘤）和非肿瘤（增生性息肉），并作出将息肉是经活检或切除，是否还需要送检到病理学作组织学判断的决策。改变常规的必要性随着高分辨结肠镜的应用，微小病变的发现显著增多。在平均结肠癌风险的筛查中，息肉和腺瘤的发现率高达70%和50%。因而使息肉摘除和病理学检查的负担增加。高比例的发现小息肉的速度已经超过了监测指南的更新。比如，最近指南要求任何大小的腺瘤超过3个以上需要做3年为间期的随访，这一推荐的依据大部分是老的文献，这些文献中的息肉大多为大于10mm。最近研究提示3个或4个小息肉在和1-2个息肉的比较随访中并没有发展为进展性肿瘤更多的风险。目前对所有的息肉采取切除和送至病理学检查的医疗行为在按服务收费的环境中均有益于内镜医师和病理学家。然而，这一实践模式的价格昂贵，并使患者面临一定的风险而获益甚少，因为实际上所有的微小息肉并没有进展病变的组织学表现。美国逐渐在从过去的按服务收费模式转为按价值收费模式中，促使临床医师采用尽可能低的价格获得更为高品质的服务。随着捆绑式的结肠镜的支付参考定价制度，支付系统也在改变。由于美国已经从息肉切除和病理是价格体系的一部分，随着观察/不切除或者切除/丢弃的策略减少病理的支付，可以减少结肠镜捆绑价格。我们估计直肠和乙结肠的40-60%的微小息肉为增生性息肉，可以原位旷置。如果腔内诊断具备高度可信，就可能显著减少病理活检的负担和可能的医护的价格，从而直接使患者获益。内镜专业委员会的推荐会议推荐（表-3）对于5mm的结肠息肉，若存在高可信区间的解释为腺瘤可以直接切除和丢弃，对于监测的推荐应该和患者的病理结果有90%以上的符合率。若在直乙结肠的微小息肉判断为增生性（90%的阴性预测值）可以继续观察而不用切除。对结肠息肉的监测的推荐可以取决于内镜下腔内增强成像以评估组织学的诊断，若发现还存在其他大于6mm息肉，监测的推荐应该按照后者病变的推荐，将所有的病变均应该送病理做组织学检查。需要拓展的领域进一步的工作需要决定最好的培训方式，有研究指出，应用最新的训练系统也不能让所有的内镜医师获得腔内诊断的PIVI标准。支付者感兴趣的是如何让这一进展在临床实践中更具有价值效益比。这一改变也会带来监测间期推荐的改变已经在一些研究中获得评价。对存在3-4个微小腺瘤的结肠镜检查在随访中并不可能发展为进展性肿瘤的事实，可能更新最新的结肠镜监测的推荐，但这种更新必定滞后于发现这些病变的能力的提高。患者对微小息肉切除/丢弃或者不切除的方法接受程度也是重要的议题。胃肠病学界已经使患者相信息肉是不好的应该切掉。让某些息肉留置的理念将需要对患者的再教育。按意愿支付的研究可能会洞察到在实践中这些改变会带来患者不舒服的程度。我们最终的目的是通过能够精确评估息肉的内镜医师提供给患者高质量的医疗服务。译自DavidLieberman,etal.Managementofdiminutivecolonpolypsbasedonendoluminalimaging.ClinicalGastroenterologyandHepatology,12学术交流上海市中西医结合学会内镜专委会传播新知开创格局
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