湖北省医院李志海医师
内镜所见：
右侧梨状窝内侧壁近环后局部黏膜充血、粗糙。距门齿约为18-20cm8-11点位、20-22cm10-3点位、21-23cm3-7点位、28cm6-7点位、29-31cm4-7点位食管分别可见一浅表平坦型病变，病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂，NBI+放大示IPCL分型为B1型，病变处碘染色不着色，病变处食管壁活动度尚可。
距门齿约为25-27cm10-3点位、32-36cm3-7点位食管分别可见一浅表隆起+浅表凹陷型病变，病变表面黏膜充血、粗糙、糜烂，NBI+放大示IPCL分型为B1-B2型、小灶可疑B3型，病变处碘染色不着色且粉红征阳性，病变处食管壁略僵硬。
余食管黏膜粗糙，碘染色后星呈花斑样改变，以距门齿约为17cm6点位、24cm12点位、29cm8点位、31-32cm1-5点位为著(分别活检1块、1块、1块及2块)。
食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦黏膜充血、粗糙、散在糜烂(于幽门前区，活检1块)。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1.食管0-Ila+IIc型病变(距门齿约为26-27cm32-36cm)，考虑为早期食管癌；
2.食管0-I1b型病变(性质侍病理，距门齿约为18-20cm、20-22cm、21-23cm、28cm、29-31cm。考虑为早期食管癌或癌前病变;
3.余食管散在确染色阳性比（性质待病理)；
4.胃内散在糜烂灶(性质待病理)；
5.右侧梨状窝内侧壁近环后局部翻膜充血，粗糙，建议本院鼻咽喉镜检查。
鼻咽喉镜检查报告：
右侧环后区黏膜充血、粗糙考虑早期下咽癌。
心得体会：
本患者是一例食管广泛病变，合并下咽病变。食管早期病变我们基本比较熟悉，合并下咽病变并不少见，下面我们先熟悉一下下咽癌。
下咽部在临床上分为3个解剖区：梨状窝、环状软骨后区（简称环后区）、喉咽后壁区。在原发性喉咽恶性肿瘤中，绝大多数（约95%）为鳞状细胞癌。下咽癌多发生在梨状窝，其次为喉咽后壁，环后区最少。梨状窝癌和喉咽后壁癌多发生在男性，而环后癌多发生在女性。
下咽癌早期由于缺乏特异性临床表现，因而易被误诊为咽炎或咽喉神经官能症。因此，凡年龄在40岁以长期咽部异物感或吞咽疼痛，尤其是伴有颈淋巴结肿大者，均需常规检查喉咽、喉部，尤其是要仔细观察喉咽各解剖区有无肿瘤，注意局部黏膜有无水肿，梨状窝有无饱满及积液。必要时需行X线拍片、CT、MRI检查，以便早期发现病变，避免误诊。病理检查是肿瘤确诊的依据。
下咽癌和食管癌的症状有时不易区分，食管和下咽都是鳞状上皮有着共同的发病基础，在我们临床中，下咽癌大约有10％--30％患者合并食管癌，食管癌有大约10％患者合并下咽癌。因此下咽癌患者必须行胃镜检查，而在胃镜检查过程中必须仔细检查下咽。这样才能早期发现病变。早期下咽癌同样可以在内镜下切除，技术和食管早癌一样（ESD），临床上我们已有很多下咽癌合并食管癌内镜下切除的病例。此患者拟行下咽和食管的ESD治疗。
内镜所见：
食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底未见明显异常。胃体小弯及胃窦黏膜充血、粗糙、局部黏膜下血管透见。胃窦近胃角小弯及后壁可一隆起型病变(0-I型)，病变表面黏膜粗糙、颗粒样变，NBI+放大示分界线+不规则表面微结构。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断:
1.胃窦隆起型病变(0-1型)，考虑为早期胃癌或癌前病变，建议本院病理会诊及超声内镜检查；
2.慢性萎缩性胃炎，以胃体及胃窦部为著。
超声内镜报告：
胃窦隆起性病变，主要位于黏膜层。
心得体会：
本例患者诊断考虑胃窦腺瘤早期癌变可能，像这种无蒂爬行生长的腺瘤在胃内不多见。下面我们就来学习一下胃腺瘤。
胃腺瘤概述：胃腺瘤是指发生于胃粘膜黏膜上皮细胞，大都由增生的胃粘黏液腺所组成的良性肿瘤。在萎缩性胃炎、胃酸缺乏及恶性贫血患者中发生率较高。多发生于胃窦部，基底常有蒂，可单个或多个存在。肉眼观察腺瘤呈息肉状，故又称腺瘤样息肉。胃镜检查不仅对腺瘤的部位、形态、大小及数目作出诊断，还可通过活组织检查明确有无恶变。
胃腺瘤组织形态分类：
1、乳头状腺瘤：乳头状腺瘤体积较大，而且呈广基状，直径可为1.0～10.0cm，平均2.0～4.0cm，较管状腺瘤容易发生恶变，恶变率在27%～72%之间。乳头状腺瘤的增生上皮以固有膜的间质为核心，呈大小不等尖性或钝乳头状结构，分泌功能大多消失，并出现不同程度的肠上皮化生及不典型增生，这种不典型增生常始于乳头的浅表部。肿瘤多无蒂，质软，底宽，单发，表面呈绒毛或菜花状，可伴有局限性出血或溃疡。
2、管状腺瘤：管状腺瘤远较乳头状腺瘤多见，可以带蒂，直径大都在2.0cm以下，管状腺瘤中的增生上皮细胞可保留其分泌粘液的特性，呈大小不等的分枝腺管状或囊状扩张。管状腺瘤也可无蒂，但较少见，底宽，呈半球形状或球形，表面光滑，可有浅裂沟，状如杨梅，切面见其表面为正常粘膜黏膜所覆盖，中心为纤维血管组织，来自粘膜黏膜下层组织，病理有不同程度异型性，分化良好的腺管常由具有粘液分泌功能的单纯高柱状上皮细胞组成，可见少许正常的核分裂相，柱状细胞之间有少量杯细胞，腺体间少量纤维血管组织，有时腺上皮细胞增生明显，可向管腔突出，或呈假复层排列，但腺体的基底膜保持完整。
3、混合型腺瘤:又称绒毛管状腺瘤。大部分系管状腺瘤的长大，腺上皮细胞出现绒毛状生长，形成混合型。有蒂或亚蒂多见，无蒂较少见，瘤体表面光滑，有许多较绒毛粗大的乳头状突起，可有纵沟呈分叶状，组织学上呈管状腺瘤基础，混有绒毛状腺瘤成分，一般超过息肉成分的20%，但不到80%，直径大都在2.0cm以上，可以恶变。
胃腺瘤癌变的因素：
1.腺瘤的大小：直径2.0cm者约58.1%，因此凡是较大的腺瘤应注意癌变，应早期治疗；
2.腺瘤的外形：Lane等报道例无蒂腺瘤癌变率10.2%，例有蒂腺瘤的4.5%为浸润癌；
3.腺瘤的位置：胃窦腺瘤较直肠及乙状结肠腺瘤稍好；
4.腺瘤的组织类型：Morson的资料中，管状腺瘤恶变率5%，绒毛状腺瘤恶变所需时间很难测定，据Morson的研究平均为10年左右。因此胃腺瘤一旦确诊，及时切除是预防恶变最重要的方法。
胃腺瘤癌变判断标准：根据内镜诊治经验作者认为下列因素结合临床是更切实际的判断标准：粘膜黏膜溃疡形成糜烂；瘤体组织呈坚硬感；病变组织极易碎裂；基宽体长;瘤体粘膜黏膜呈乳头沟裂状或分叶状；瘤体粘膜黏膜色泽改变；瘤体呈长方形；瘤体2.0cm。Nakamura等提出胃腺瘤恶变特征：1.良性、恶性组织均在同一腺瘤内；2.良性部分足以证实其为腺瘤；3.组织学上必须有间质或粘膜黏膜肌侵犯，或细胞和腺管结构异型程度达到癌的指标。
胃腺瘤处理原则：胃腺瘤恶变的处理原则：首先应严格区分瘤是原位癌还是浸润癌，对含原位癌的腺瘤，有的学者认为粘膜黏膜癌的带蒂腺瘤，经内镜摘除而残端无浸润且高分化者，可严密随访而不做根治性手术。还有学者认为一旦癌灶浸润粘膜黏膜下层即有转移的机会，故原则上应做根治性手术，根据临床经验我们赞同后者的观点，正确判断腺瘤病灶浸润深度有赖于对诊治腺瘤做全面细致的组织学检查，应该全瘤活检。
综合上述、此患者目前考虑为胃窦腺瘤，可能伴有早期癌变，因超声内镜提示病变主要位于粘膜黏膜层、故建议行内镜下治疗，待手术标本病检结果知晓后、若存在粘膜黏膜下侵润、可行化疗或追加外科手术治疗。
医院袁慧敏医师
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门及胃底未见明显异常，距门齿约为55cm胃体下部后壁可见一大小约为0.2×0.2cm的息肉(活检1块，钳除)，胃窦部黏膜充血、水肿、略粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部未见明显异常。
十二指肠乳头处可见一大小约1.5×0.8cm的宽基息肉样病变，表面黏膜粗糙(患者及家属同意暂不取活检)，所见十二指肠降部未见明显异常。超声内镜检查示：病变处肠壁增厚，主要以肠壁的黏膜层增厚为主，最厚处约为0.61cm,病变处肠壁的黏膜下层、固有肌层及浆膜清晰、连续、完整，与胆总管及胰管分界清楚，胆总管及胰管未见扩张。胰腺实质未见明显异常。病变处肠壁周围未见明显肿大的淋巴结。
内镜诊断：
1.十二指肠宽基息肉样病变，主要位于粘膜黏膜层，可考虑内镜下治疗；
2.胃体息肉（钳除）。
心得体会：
这是一位老年患者，偶于体检时发现十二指肠乳头肿物，后经行内镜下切除，病理证实为十二指肠腺瘤。十二指肠乳头有多种类型的病变，主要包括慢性炎症、腺瘤、腺瘤伴不典型增生、腺癌等。十二指肠乳头肿瘤在临床上是比较少见的一类肿瘤，主要为腺瘤，占70％左右，前人经过大量的研究显示，十二指肠乳头腺瘤恶变率高达20-40％。一旦该部位发生癌变，极易侵及周围组织，此时再进行治疗时效果差，无法取得令人满意的效果所幸此位患者得到及时发现、及时治疗。
十二指肠乳头所在位置及其周围解剖结构十分复杂，它位于十二指肠降部中段，胆总管在十二指肠降段后内侧壁内与膜管合于一处，形成一个共同的管道——肝胰壶腹，并开口于十二指肠大乳头，该部位是胆汁及膀液排出通道，其重要性不言而喻。十二指肠乳头病变的早期可无症状，起病较为隐匿，许多患者发现时已进展至比较严重的阶段。其临床表现不典型，有的患者可无明显不适，有的可出现腹痛、腹胀、腹泻、纳差乏力、发热等，严重的会出现急性胰腺炎、梗阻性黄胆等。
近年来，随着我国医疗技术的发展和人们生活水平的增髙，胃镜及十二指肠镜、超声内镜、胆管内超声、电子计算机Ｘ射线断层扫描、磁共振、经内镜逆行膜胆管造影等各种辅助检查的普及和临床医师水平不断的提升，十二指肠乳头早期病变的检出率逐年增加。与此同时，各种医疗技术的进步与普及，也为十二指肠乳头肿瘤及时治疗提供了有力的支持。
一般经腹部CT或腹部MRI检查可发现十二指肠乳头有占位性病变，胆总管末端狭窄伴胆道下段梗阻，胆系扩张等表现，有的患者亦可无胆系扩张。经十二指肠镜检查可有十二指肠乳头増大等表现。
外科开腹手术虽然可完全去除肿瘤，但由于乳头部解剖构造太过复杂，由此带来的负面效应也很多：患者创伤大，住院时间长，并发症多及致死率高，同时肿瘤复发率也很高，常常达不到理想效果。
医学界很早就提出对肿瘤要做到早期发现和早期治疗，这样可在肿瘤早期时就及时去除，减少肿瘤恶变的几率。内镜下治疗乳头病变逐渐成为另一种有效的治疗方法，与外科手术治疗相比较，该方法具有疗效确切、可重复操作、患者创伤小、术后恢复快等诸多优势。
已逐渐成为十二指肠肿瘤尤其是腺瘤的一种安全、有效的方法。对于复发和残留仍可成功进行内镜下治疗。而且随着内镜技术的持续进步，原来许多内镜下治疗的禁忌证逐渐成为内镜下治疗的适应证。
内镜所见：
循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm,所见回肠远端未见明显异常。所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。直肠至肛管可见一溃疡型肿物(上界距肛门缘约为7cm)，病变溃疡底深且覆以污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血(活检6块)，病变处肠腔略狭窄，内镜通过尚可。
超声内镜检查示：病变处肠壁内可见-横截面积大小约为42.0×14.8mm的低回声占位，病变回声欠均匀，病变边界尚清楚，病变累及肠壁全层，部分层次与肠壁周围脂肪组织、分界不清楚。病变处肠壁周围可见3个大小分别为5.2×4.6mm、5.1×4.1mm、8.0×6.2mm肿大淋巴结。
内镜诊断：
1.直肠癌(上界距肛门缘约为7cm)，病变累及肛管并侵及直肠周围脂肪组织；
2.病变处肠壁周围淋巴结，考虑为转移。
心得体会：
这是一位老年患者，因间断便血1年检查肠镜发现患有直肠癌，但可惜病变已较晚期。
我国结直肠癌的发病率和病死率均保持上升趋势。年，结直肠癌的发病率和病死率分别为23.03/10万和11.11/10万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：（1）排便习惯改变；（2）大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不适；（4）腹部肿块；（5）肠梗阻相关症状；（6）贫血及全身症状，如消瘦、乏力、低热等。
结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等。遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族病史。结肠癌主要与以下疾病进行鉴别：（1）炎症性肠病。
本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法；
（2）阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别；
（3）肠结核。在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分病人可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核病人全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别；
（4）结肠息肉。主要症状可以是便血，有些病人还可有脓血样便，与结肠癌相似，行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法；
（5）血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别；
（6）阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病病人行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹；
（7）淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于黏膜相对比较完整，出血较少见。
鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚需与下列疾病鉴别：
（1）痔。
痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检；
（2）肛瘘。
肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。病人有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易；
（3）阿米巴肠炎。
症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段；
（4）直肠息肉。
主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。
内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。腹部超声检查可了解病人有无复发转移，具有方便快捷的优越性。CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。MRI检查MRI检查的适应证同CT检查。推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。
PET-CT不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的病人可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。
结肠癌的外科治疗规范：结肠癌的手术治疗原则（1）全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤邻近脏器的情况；（2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结；（3）推荐锐性分离技术；（4）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管；（5）推荐遵循“不接触”手术原则；（6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔；（7）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果病人无出血、梗阻、穿孔症状，则无首先姑息性切除原发灶必要。