成医院孔令秋医生是个有趣的人，喜欢琢磨临床上那些具体而微的问题、似是而非的观点。《一“孔”之见》是“心在线”与孔医生合作的脱口秀专栏，我们将与您相约隔周周三。欢迎把您的“听后感”留言给我们，帮助我们把这档节目做到临床医生的心坎儿里。
本期导读近年来，由于心、脑血管疾病发病率增高等因素，越来越多的患者接受长期口服抗凝药物（OAC）治疗。对这部分患者而言，药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全，进行外科手术时是否要停用抗凝药物？何时停用？如何桥接？您在临床实践中是如何决策的？本期节目，孔医生带您一起讨论围手术期抗凝那些事儿~
知识点小结抗凝药物主要应用于血栓性疾病及容易形成血栓栓塞的高危险人群，如房颤、心脏瓣膜置换术后、静脉血栓栓塞症（VTE）等。在围手术期，患者术后血流缓慢、机体应激高凝状态、以及逆转或突然终止抗凝治疗，可能导致反弹性高凝状态，是术后并发血栓的主要因素。考虑到围手术期易发生血栓的可能性，长期接受OAC治疗的患者需要行择期或限期手术时，OAC是否继续治疗这一问题应十分慎重。同时，长期接受OAC治疗的患者凝血机制下降，各种器官出血风险增加，围手术期需要严密监测各项凝血指标。
一、总体原则根据ACCP、ESC指南及笔者的实践经验，将围手术期安全抗凝策略的总体流程总结如下：
（1）根据手术大小及出血风险高低，决定是否停药。
（2）对于需要停药的患者，根据血栓风险决定是否进行桥接抗凝治疗。
（3）综合评估患者出血及血栓风险，决定桥接抗凝药物的剂量选择。
（4）根据桥接抗凝治疗的药物种类，如低分子肝素（LMWH）或普通肝素(UFH)，决定停用和复用时机桥接抗凝。
图1.围手术期安全抗凝策略总体流程。
二、手术大小及出血风险如何界定
围手术期的出血风险评估非常重要。除医师的外科操作技巧和止血耐心外，手术的大小和类型也是影响术后出血的关键因素。当进行小手术（如白内障手术或牙科、皮肤科手术）且术后止血充分时，可在术前继续抗凝，但需注意有效止血；行大手术（颅脑、脊柱及胸外科手术）时，应停止抗凝，并且根据血栓风险决定是否进行桥接抗凝。
对于一些特殊的手术方式，抗凝药物的使用会引起术后出血风险增加：
(1)泌尿外科手术：经尿道前列腺切除术、膀胱切除术或膀胱癌根治术、肾切除术或肾穿刺术；
(2)起搏器或者心脏转复除颤装置植入术；
(3)结肠息肉切除、肠切除术后的断端肠吻合术；
(4)对血管丰富的部位进行手术：肾、肝及脾；
(5)会损伤大范围组织的手术：癌根治术、关节置换术、整形外科重建术；
(6)心脏、颅内或脊柱外科手术：即使出现小范围的心包，颅内及硬膜外出血也会导致严重的后果。
三、患者血栓风险高低如何界定需要长期抗凝的指征包括房颤、近期（3个月内）静脉血栓综合征及曾行机械性心脏瓣膜置换术的患者，ACCP指南对这部分患者进行了血栓栓塞风险分级，见表1。指南同时推荐，对于高血栓栓塞风险患者，采用皮下注射治疗量的LMWH或静脉注射治疗量的UFH来进行桥联抗凝（Grade1级）；对于中等血栓栓塞风险患者，使用治疗量LMWH或UFH进行桥联抗凝（Grade2C），并认为治疗量的LMWH是最佳的选择；对于低血栓栓塞风险患者，采取小剂量的LMWH、UFH进行桥联抗凝，或者可以不进行桥联抗凝（Grade2C）。
表1血栓栓塞风险分险
注：CHADS2评分包括危险因素：(1)充血性心衰，(2)高血压（血压持续/90mmHg），(3)糖尿病，(4)年龄75岁，(5)脑卒中或TIA、血栓栓塞史，每个评分为1分，脑卒中或TIA发作或血栓栓塞史评分为2分。
四、桥接抗凝的药物强度如何选择围手术期桥接抗凝策略制定的依据，实际上是基于对围手术期血栓栓塞风险和术后出血风险的评估，平衡血栓栓塞风险和出血风险的结果，二者兼顾才是安全、有效的治疗，单纯强调任何一方面的作用或风险，都会将患者和医师置于潜在的威胁之中。当患者需要进行桥接抗凝时，其药物剂量选择分外重要。
ACCP指南建议，对血栓高危患者，推荐治疗剂量的桥接抗凝药物；血栓中危患者，建议治疗剂量或预防剂量。《ESC/ESA非心脏手术指南：心血管的评估和管理》指南未提及桥接抗凝力度的选择，而《华法林抗凝治疗的中国专家共识》则与ACCP指南基本类似，强调血栓高危患者，推荐治疗剂量；血栓中危患者，建议预防剂量。桥接抗凝的药物强度见表2。
表2桥接抗凝所使用的药物剂量选择
五、桥接抗凝何时停用、何时复用桥接抗凝是围手术期一项重要的抗凝策略，即应用短效药物替代长效药物，减少血栓事件发生的时间窗，同时有效避免不必要的出血事件，可以很好的降低围手术期的血栓形成及出血的风险。具体做法为：
(1)术前5天停止OAC，当国际标准化比值（INR）控制在1.8以下时,开始进行UFH、LMWH的替代治疗。
(2)对于接受治疗剂量的LMWH患者进行桥接抗凝治疗时，建议在术前24小时停用最后一次皮下给药的LMWH，而不是术前12小时停用。
(3)对于正在接受治疗剂量LMWH桥接抗凝而准备进行高出血风险手术患者，推荐术后恢复时间是术后48~72小时，而不是术后24小时（2C）。
(4)对于进行非高出血风险手术患者，推荐术后恢复时间是术后24小时，而不是超过24小时（2C）。
(5)使用治疗剂量UFH进行桥接抗凝治疗的患者，术前4~6小时停用肝素，术后复用时间与LMWH相同，即高出血风险，术后48~72小时；无高出血风险，术后24小时。
图2.桥接抗凝的给药方案
（以治疗剂量的依诺肝素为例）
六、桥接抗凝药物的选择
目前，在桥接抗凝中，皮下注射治疗量的LMWH已逐渐替代UFH，因其容易给药，且具有更好的药代动力学特性。LMWH的药代动力学通过测定Xa因子的活性确定。LMWH的抗凝作用在1小时就可以监测到，3～5小时抗凝作用达到峰值。由于药代动力学较为稳定，临床在使用LMWH时不需常规进行Xa因子的监测，在一定的体重范围内使用一定剂量即可。然而，在某些特定情况下，如出血风险较高时，需要密切监测抗凝药物的实际抗凝力度时，静脉普通肝素的半衰期短且可被鱼精蛋白拮抗，临床应用更为安全。
讲者简介孔令秋医生
医学硕士，成医院心内科主治医生，毕业于四川大学华西医学中心；主要研究领域为心律失常电生理检查及射频消融手术，以及住院患者床旁超声检查。承担国家及省部级科研项目3项，在《Heart》、《中华医学杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常学杂志》、《中华超声影像学杂志》等期刊发表文章20余篇；主编/译医学专著2部。现为《BMJCaseReports》《心血管外科杂志》等审稿人、四川省医师协会高血压医师分会青年委员、成都市中西医结合学会脑心同治专业委员会委员等。
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