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第
6
周
-石河子大医院消化内科郑义医师-
内镜所见：距门齿约22-26cm食管全周黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕处黏膜充血、水肿，碘染色后未见明显阳性灶，瘢痕局部环形狭窄（距门齿约24cm），内镜不能通过，在征得患者家属同意后，行水囊扩张术，扩张后，患者无明显出血、穿孔等，扩张顺利，扩张后普通内镜可顺利通过。
胃镜诊断：1.食管癌前病变内镜下射频消融术后3个月
2.食管局部呈瘢痕样改变（距门齿22-26cm），瘢痕局部环形狭窄，内镜下水囊扩张术
本例为一早期食管癌射频消融术后3个月，并发食管狭窄的病例。在早期食管癌的治疗中，无论是ESD还是射频消融，均可能造成食管狭窄的术后并发症。阅读相关文献，将相关知识点总结如下。
1.食管ESD术后狭窄的病理生理。术后第1周，食管溃疡处主要表现为炎性反应，并且伴有明显的纤维增生和血管新生，但无明显的鳞状上皮细胞增殖。1周后，炎性反应消退时，上皮细胞才从溃疡周边向中心增殖迁移。术后4周左右，增殖的鳞状上皮细胞几乎可以完全覆盖黏膜缺损处，但黏膜下层纤维结缔组织经过重塑，主要被胶原纤维所替代，导致食管壁的顺应性和收缩性降低，最终导致食管狭窄。
2.食管ESD术后狭窄的危险因素。病变环周程度和浸润深度是术后狭窄的危险因素。当病变3/4食管环周且是高级别上皮内瘤变（HGIN）时，术后不会出现狭窄，但当病变浸润至黏膜固有层（M2病变）时，ESD术后发生食管狭窄的可能性为32%。这表明病变浸润深度越深，发生术后狭窄的可能性也越大。病变范围越大，需要切除的食管黏膜也越多，术后发生狭窄的概率也越大，其中切除范围达到食管环周的1/2是增加术后食管狭窄发生率的临界值。病变累及食管环周1/2、3/4、≥3/4其狭窄发生率分别为2%(1/49)、20%(5/25)、90%(9/10)。
3.内镜切除术后狭窄的治疗方法。目前主要包括内镜球囊或探条扩张术，内镜下注射或全身应用激素，支架放置术，内镜下瘢痕电切开术等。半环周以下的切除所致的狭窄，数次球囊扩张即可缓解。而近环周病变所致的食管狭窄比较顽固，需要数十次反复的球囊扩张。内镜下注射激素合并球囊扩张，能显著减少球囊扩张的次数，但也对一些患者效果不明显。口服激素或合并球囊扩张，对防治食管大面积病变ESD术后狭窄可能是一个很好的选择，但仍需大样本的临床研究进一步证实。近期一些新技术如可降解的食管支架、自体口腔黏膜上皮移植以及生物医学等，初步表明具有良好的治疗效果。
内镜所见：食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门、胃底、胃体黏膜未见明显异常。胃窦近幽门小弯侧可见一表浅隆起型+表浅凹陷性病变，表面黏膜粗糙糜烂，取活检三块送检，余胃窦黏膜未见明显异常改变，所见十二指肠未见明显异常改变。
胃镜诊断：胃窦近幽门小弯侧表浅隆起+表浅凹陷性病变，考虑早期胃癌
胃镜病检：（胃窦近幽门小弯侧）胃黏膜局部腺上皮呈高级别上皮内瘤变
本例是一早期胃癌。早期胃癌是指癌组织仅局限于黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移。日本的早癌诊治率已从15%升至57%，而我国仍低于10%。这一差距使改善和创新早期胃癌检出策略至关重要。通过观察ME联合NBI观察MS和MV形态的VS分型系统对早期胃癌的诊断效力已被多项研究证实。Yao最先提出通过ME联合窄带成像技术诊断早期胃癌的VS分型系统，研究表明，VS分型系统诊断早期胃癌的精确度、敏感度和特异度分别为97%、95%和97%。MS和MV形态分类的研究尚不多，主要有OK等采用的分类方法，将MS分为4类，MV分为3类。
椭圆形和（或）管状的MS形态，线圈形和细网格形的MV形态更常见于分化型早期胃癌。相比之下，更加不规则的消失MS形态和锥形MV形态常见于未分化型早期胃癌。椭圆形和（或）管状MS形态对分化型早期胃癌和锥形MV形态对未分化型胃癌的诊断效能较高，尤其是后者的精确度、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值均较高。有研究表明未分化型胃癌是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素(OR=2.00)，故ME联合NBI对早期胃癌的精确分型有利于判断患者的预后，甚至达到光学活检的程度，但最终的确诊仍依靠活组织病理结果。
除此之外，线圈型和细网格型的MV形态对诊断分化型胃癌的特异度较高，均为93.3%，提示若内镜下未观察到这两种MV形态，那么分化型胃癌的可能性较低。而消失的MS形态对诊断未分化型胃癌特异度较高，提示若胃镜下未观察到消失的MS形态，未分化癌的可能性较低。但是由于目前该分类研究及应用尚少，故其他类别不能达到很好的诊断效力有待进一步更精确的分型。
就本例而言，MS形态为管状结构，MV形态为线圈形以及细网格形，预测该病变为分化较高的早期胃癌，与活检结果提示的高级别上皮内瘤变相符合。进一步验证了MS以及MV对早期胃癌分化程度具有较高的诊断效能。
第
6
周
-医院李高贤医师-
内镜所见：寻腔进镜，距肛门缘70cm、60cm、58cm、57cm、55cm、52cm、50cm、38cm结肠各可见一枚扁平息肉，最大者约为0.8x0.8cm。距肛门缘30cm结肠可见一椭圆形息肉，大小约1.2x0.8cm，表面分叶状，充血、糜烂。距肛门缘12-18cm直肠至乙状结肠可见大小不等多个息肉最大者约为0.6x0.6cm。距肛门13cm、5cm直肠可见2枚扁平息肉，大小约0.2x0.2cm。在征得病人及家属同意后，部分较大息肉行内镜下粘膜切除，切除顺利，切除后应用止血夹钳夹切除病变的基底部，未见明显出血、穿孔等，部分小息肉在内镜下行APC治疗，过程顺利，切除后未见明显出血、穿孔等，切除顺利结束。
内镜诊断：1、结直肠多发息肉（性质待病理），内镜下粘膜切除及APC治疗。
2、禁食水3天，卧床休息4天；密切观察病情，对症治疗；密切随访，定期复查。
心得体会：今天跟随张老师学习了肠镜检查及镜下息肉切除术，肠镜检查一定要控制好气体量，选择低档注气，减少肠道的弯曲和病人的腹痛。
肠息肉分为增生性息肉，炎性息肉，腺瘤，错构瘤：儿童型息肉：多见儿童，以5岁多见，男孩多见，主要发生在直肠和乙状结肠下段，一般为单发，病理为错构瘤，由于息肉质地较脆，富有血管，主要表现为大便带血或便后滴血，该息肉不会癌变。
肠道多发息肉应注意和息肉病鉴别：1、家族性息肉病：病理为腺瘤，一种较为少见的遗传性疾病，呈常染色体显性遗传，受累者的子女发病率是50%，性别差别不大。息肉常在10岁以后出现，息肉的发生仅局限在结肠和直肠，呈多发性，息肉最终将发生癌变。临床表现为便血和腹泻及消瘦。2、黑色素斑-胃肠多发息肉综合征，一种少见的与遗传有关的疾病，性别上无明显差异，除在胃肠道有广泛的息肉以外，在口周、唇、颊粘膜和手足等部位有褐色斑，色素斑在出生后即可出现，但息肉在成年后出现，累计全消化道，以胃和小肠多见，属错构瘤。临床症状轻微，息肉极少癌变。3、加德纳氏综合征，也与遗传有关，结肠、小肠和胃多发息肉合并骨和软组织肿瘤，但恶变年龄稍晚。对于大肠息肉病推荐外科行大肠切除。
内镜所见：距门齿约为30-36cm食管近全周可见一表浅平坦+表浅隆起型病变，病变表面粘膜粗糙、糜烂、呈颗粒样改变，碘染色呈阳性，放大内镜观察IPCL以B1型为主，部分病变可见B2型（在向病人及家属交代病情后，病人及家属同意暂不行活检）。余食管粘膜粗糙，碘染色后距门齿39cm处3点位和6点位食管粘膜碘染色阳性（各活检1块）。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门粘膜局部充血、粗糙。幽门充血、水肿。十二指肠球部粘膜可见片状充血、糜烂。所见十二指肠降部未见明显异常。
内镜诊断：1、食管表浅平坦+表浅隆起型病变（距门齿约为30-36cm），考虑为早期食管癌。
2、食管粘膜碘染色阳性（性质待病理，距门齿约为39cm）
3、贲门局部粘膜充血、粗糙（性质待病理）
4、十二指肠球部炎症（建议治疗后随诊）
心得体会：该病例食管30-36cm处近环周的病变在外院已取过病理，在我院会诊示：鳞状上皮重度异型增生/原位癌。已明确诊断，没有必要反复活检以免对后期治疗带来不必要的麻烦，但应和病人及家属沟通并征得同意。而对于外院未取病检的阳性灶（距门齿39cm）和贲门这次必须活检。病理诊断示：（食管39cm处6点位）乳头状增生的鳞状上皮呈慢性炎，伴基地细胞增生及小灶鳞状上皮轻-中度异型增生。（食管39cm处3点位）乳头状增生的鳞状上皮呈慢性炎。
（贲门）胃粘膜组织呈慢性活动性炎，伴肠上皮化生及小灶腺体轻度异型增生。
上消化道癌筛查规范明确规定，食管有多处的碘染色阳性灶，必须每个病灶都取活检，以免漏掉多点癌灶。而医院对食管多发碘染色阳性灶只活检看着最重的一处，但随着经验的积累，内镜下认为最重的病灶和病理最重的病灶有一定的不一致，而且有一部分是多点癌变，这样会导致日后的微创切除漏切病灶，使治疗变得毫无意义。
第
6
周
-湖北医院郭春峰医师-
内镜所见：距门齿30-35cm1-6点位食管至吻合口可见一局限性隆起，隆起表面粘膜略粗糙但尚完整，食管胃吻合口位于距门齿35cm处，吻合口无明显狭窄，残胃至胃窦可见一溃疡性肿物（上界距门齿约38cm），病变溃疡底深且表面覆以污秽苔，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血（活检*6），病变处残胃腔偏心性狭窄，内镜尚能通过。所见十二指肠未见异常。
内镜诊断：贲门癌术后10年
1、残胃至胃窦溃疡性肿物（性质待病理、上界距门齿约38cm），考虑为残胃癌。HP(+)。
2、食管至吻合口局限性隆起(距门齿30-35cm)，壁外器官压迫？建议胸部CT检查。
此患者于10年前因贲门癌行食管下段、贲门及近端胃切除术，目前胃镜检查残胃体及胃窦见巨大溃疡性肿物、结合镜下肿物形态考虑为残胃癌。
残胃癌
概述：残胃癌（cancerofgastricremnant）亦称胃手术后胃癌。
残胃癌的定义：1.首次胃次全切除是治疗良性疾病，如胃或十二指肠溃疡。2.距首次胃部分切除到发生癌瘤间隔期不少于5年，一般认为多发生于毕氏Ⅱ式术后（毕氏Ⅱ高于毕氏Ⅰ），好发于胃肠吻合口胃侧粘膜。
因其既可发生于胃大部切除后的残胃内，亦可发生于单纯胃肠吻合，单纯穿孔修补或迷走神经切断后的全胃内，一般认为应限于胃非癌瘤性病变手术后发生的胃癌，若因恶性病变而作手术者则应指手术后20年以上发生的胃癌。残胃癌占胃癌的0.4%～5.5%，发生率各家报告不一，一般认为在1％～5％之间。男女之比为5.4∶1，平均发病年龄为65岁。从胃手术至残胃癌发生的间隔时间文献报告不一，平均为13～19年，最长间隔为40年，少数病例短于10年。一般认为，胃手术后15年内，残胃癌的发生率较一般人群的胃癌为低，而术后15年以上，发生率逐渐增高，至术后20年以上，其发生率则较一般人群高出6～7倍。因此，过去认为早期胃切除可以防止消化性胃溃疡恶变的观点，现已被否定。胃与十二指肠手术切除后残胃癌的发生率两者大致相仿。残胃癌的发生率与首次手术方式有关。胃次全切除术后作毕氏Ⅱ式和单纯胃空肠吻合术者比毕氏Ⅰ式者更易发生残胃癌。残胃癌的好发部位是吻合口但亦可弥漫发生于整个残胃。良性消化性溃疡手术5-10年后，残胃可发生腺癌，称为残胃癌。大多数作者为了排除初期手术时被漏诊的胃癌，故定出手术后的间隔时间至少在5年以上。但这个问题仍是有争议的。胃切除手术后癌的确实发生率仍不清楚，可能是正常人口发病率的二倍。在胃癌病例中约5%发生于手术后残胃。Morgenstern等年收集文献已达例。在尸解材料中，残胃癌发生率为8.2%，多于未手术患者癌的发生率(5.9%)。残胃贲门癌：远侧胃部分切除术后残胃囊发生癌的报告日益增多，其发生率为0.55%～8.9%，其中发生在贲门部的占全部的16.4%～58.5%，残胃贲门癌在贲门癌中的发生率为1.5%～2.7%。
1.胃大部切除或迷走神经切断后，胃呈低酸或无酸状态，加以胃泌素分泌下降使保护性粘液减少，胃粘膜逐步萎缩，而胃手术后的胆汁、胰液和肠液的反流更损害胃粘膜，形成慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生和不典型增生，乃是残胃癌发生的重要原因。
2.胃手术后胃酸减少，有利于细菌在胃内的生长繁殖。细菌毒素及胆汁被细菌分解的代谢产物，可有促癌作用，而含硝酸盐还原酶的细菌更能促进致癌物亚硝胺的合成。在这些致癌、促癌物的作用下，胃粘膜可能癌变。
3.胃手术后的疤痕，甚至不吸收缝线的刺激，亦可能是残胃癌发生的因素之一。
总之，胃手术改变了胃的正常解剖和生理功能，使胃更多地暴露于致癌、促癌物的作用之下，当机体免疫功能低下时，残胃癌即可发生。单因素考察证实,远端胃大部切除术后胆汁反流、Hp感染、长期吸烟史是发生残胃癌的高危因素,毕Ⅱ式手术不是发生残胃癌的独立风险因子,吸烟可促进胆汁反流的发生,控制胆汁反流、Hp感染和戒烟有望降低发生残胃癌的风险。
临床表现
早期无特异临床表现：腹痛、纳差、反酸、胸痛等
进展期：呕吐、黑便、呕血
检查
1.肿瘤标志物及肝功检查
血CEA可升高，当癌变向后壁、胰腺侵及时，血CA亦可升高。当腹腔淋巴结肿大侵及肝门时，可有肝功及血胆红素升高。
2.钡餐检查
可见残胃体积变小，胃壁黏膜不规则，有隆起或溃疡缺损，重则出现吻合口狭窄，胃液滞留现象。
3.胃镜检查
内镜下可见残胃局部不规则隆起，中有溃疡，病灶大多近吻合口，亦有胃底近贲门处。病理检查可明确诊断。
4.B超检查
B超检查，可在口服造影剂后见局部胃壁增厚及不规则隆起，有时可探及腹腔淋巴结肿大，而超声内镜检查更进一步了解病灶侵及胃壁的层次，局部活检更能明确诊断。
残胃癌治疗。
残胃癌一旦确诊，尽早手术切除，手术中应尽量切除病灶及周围淋巴结。当发现肝有转移时，可作肝病灶切除或局部固化。术后化疗同胃癌的治疗。对于不能手术切除的残胃癌，可参考胃癌的治疗方法，包括全身化疗及局部治疗等，可提高生活质量及延长生存期。
内镜及超声内镜所见：残胃胃窦近幽门可见一大小约2.5*2.0cm宽基底息肉样隆起（上界距门齿41cm），活动性欠佳，表面充血、粗糙、糜烂。超声内镜检查示：病变处胃壁增厚，主要以胃壁的粘膜层增厚为主，最厚处约1.76cm，部分层次病变与粘膜下层关系密切、分界欠清楚，病变处胃壁的固有肌层及浆膜尚完整。残胃胃窦病变周围可见两枚大小约1.44*0.44cm、0.99*0.47cm淋巴结。距门齿26cm7区可见两个大小约1.04*1.4cm、1.4*0.7cm淋巴结。距门齿24cm4L/5区可见一大小约0.69*0.61cm淋巴结。距门齿20cm左侧及右侧气管食管沟可见两个大小分别为0.63*0.53cm、0.56*0.50cm淋巴结。
内镜诊断：
贲门癌术后1年11月
1、残胃胃窦近幽门宽基底息肉样病变，考虑为早期癌或癌前病变，病变主要位于粘膜层。部分层次病变侵及粘膜下层待除外，可考虑行内镜下治疗。
2、残胃胃窦病变周围淋巴结、纵隔7区、4L/5区、双侧气管食管沟淋巴结。请结合临床。
患者于2年前行贲门癌根治术，当前检查残胃胃窦近幽门见巨大宽基底息肉样病变，超声内镜示病变主要位于粘膜层，部分层次病变侵及粘膜下层，结合残胃癌的发病机制及发病年限考虑此患者目前不能诊断为残胃癌，当前考虑患者为胃窦腺瘤，可能局灶存在早期癌变。
胃窦腺瘤
概述：胃腺瘤是指发生于胃粘膜上皮细胞，大都由增生的胃粘液腺所组成的良性肿瘤。胃腺瘤可发生于任何年龄，多见于40岁以上男性，在萎缩性胃炎、胃酸缺乏及恶性贫血患者中发生率较高。多发生于胃窦部，基底常有蒂，可单个或多个存在。肉眼观察腺瘤呈息肉状，故又称腺瘤样息肉。该病早期无症状，当有并发症时，可有上腹不适、隐痛、恶心、呕吐及出血。幽门部带蒂腺瘤可经幽门管进入十二指肠，而出现间歇性幽门梗阻，甚至可发生胃十二指肠套叠。患者可有贫血及粪便隐血试验阳性。诊断主要依靠X线钡餐检查和胃镜检查。胃镜检查不仅对腺瘤的部位、形态、大小及数目作出诊断，还可通过活组织检查明确有无恶变。
胃腺瘤组织形态分类
1、乳头状腺瘤：乳头状腺瘤体积较大，而且呈广基状，直径可为1.0～10.0cm，平均2.0～4.0cm，较管状腺瘤容易发生恶变，恶变率在27%～72%之间。乳头状腺瘤的增生上皮以固有膜的间质为核心，呈大小不等尖性或钝乳头状结构，分泌功能大多消失，并出现不同程度的肠上皮化生及不典型增生，这种不典型增生常始于乳头的浅表部。肿瘤多无蒂，质软，底宽，单发，表面呈绒毛或菜花状，可伴有局限性出血或溃疡。
2、管状腺瘤：管状腺瘤远较乳头状腺瘤多见，可以带蒂，直径大都在2.0cm以下，管状腺瘤中的增生上皮细胞可保留其分泌粘液的特性，呈大小不等的分枝腺管状或囊状扩张。管状腺瘤也可无蒂，但较少见，底宽，呈半球形状或球形，表面光滑，可有浅裂沟，状如杨梅，切面见其表面为正常粘膜所覆盖，中心为纤维血管组织，来自粘膜下层组织，病理有不同程度异型性，分化良好的腺管常由具有粘液分泌功能的单纯高柱状上皮细胞组成，可见少许正常的核分裂相，柱状细胞之间有少量杯细胞，腺体间少量纤维血管组织，有时腺上皮细胞增生明显，可向管腔突出，或呈假复层排列，但腺体的基底膜保持完整。
3、混合型腺瘤:又称绒毛管状腺瘤。大部分系管状腺瘤的长大，腺上皮细胞出现绒毛状生长，形成混合型。有蒂或亚蒂多见，无蒂较少见，瘤体表面光滑，有许多较绒毛粗大的乳头状突起，可有纵沟呈分叶状，组织学上呈管状腺瘤基础，混有绒毛状腺瘤成分，一般超过息肉成分的20%，但不到80%，直径大都在2.0cm以上，可以恶变。
内镜下肉眼形态分类
1、隆起型 包括Ⅰ型、Ⅱa型及亚Ⅱa和Ⅱc型。该型要与其它各种隆起型病变加以区别，如胃粘膜肿瘤、增殖性胃炎、局限性胃巨大皱襞症、异型上皮增生、恶性淋巴瘤、静脉瘤、胃淋巴增生症、胃结核等相鉴别。临床指南中隆起型的形状分类：山形型；扁平型；平盘型；半球型；短蒂型；有蒂型。一般来说，除前两种隆起型外其它均应考虑恶变，特别是体积较大的，1.0～2.0cm者，也应考虑恶变，有蒂型在2.0cm以下者多为腺瘤性息肉。隆起型正面观分型：平滑型；粗糙型；小颗粒型；大颗粒型。一般认为良性腺瘤表面光滑，出现颗粒均匀一致；而恶性者表面多不光滑，颗粒不均匀。隆起型色泽分型：充血型；苍白型；出血型；多种色彩混合型。通常良性隆起型与周围粘膜色泽相同一致，也可充血但色泽均匀一致；异形上皮增生则苍白；隆起型早期癌变多呈色泽不一致的充血或苍白。
2、凹陷型（De－pressed) 凹陷型周围粘膜皱襞的改变，是判断病变性质与深度的标志。粘膜皱襞改变有：无粘膜皱襞中断，末端光滑变细；粘膜皱襞光滑地中断；粘膜皱襞呈阶梯状凹陷；粘膜皱襞突然中断；粘膜皱襞不规则变细；粘膜呈鼠咬状中断；粘膜皱襞呈末端笔类样中断；粘膜与邻近皱襞靠拢，并呈鼠咬状中断；一般认为以上各种粘膜的形状改变中除前两项为良性病变，其它各形改变均为恶变的粘膜改变。
凹陷型粘膜改变从侧面可呈现出僵硬，凹凸不平的胃壁弧形变，更多呈阶梯形弧形变。恶变病灶大小不一，大者可大至10cm以上，而且还未向深层扩散，此型又称表层扩散型早期胃癌。小者不足1cm，常被误诊为良性糜烂；还有浅凹陷病灶中央有深凹陷，在内镜下深凹陷处，可有厚白苔被覆。凹陷部表面不平，有不均匀白苔，可有岛状粘膜隆起及出血，常使凹陷表面呈多彩色性改变，凹陷边界呈阶梯状凹陷改变，这是Ⅱc型早期胃癌的主要特征之一。
3、平坦型 一般认为平坦型无显著的隆起或凹陷，体积多在5.0cm以下，边界多不整齐，中心部略凹陷。病灶完全平坦型，又称为典型Ⅱb癌，在早期粘膜多少有些隆起或凹陷的变化，由于粘膜凹陷或隆起不显著，故诊断最困难，凡粘膜有色泽改变或轻度隆起及凹陷变化者，均应做活组织病理检查，以确定病变性质。下列情况易误诊为Ⅱb型，需注意鉴别：萎缩斑，边界不清楚，光泽无变化，常伴有疤痕存在；胃腺交界区域：在胃底腺与幽门腺交界处的胃角前壁及胃角小弯处粘膜可较粗糙，应加注意。
胃腺瘤癌变的因素：
1、腺瘤的大小：直径2.0cm者约58.1%，因此凡是较大的腺瘤应注意癌变，应早期治疗；
2、腺瘤的外形：Lane等报道例无蒂腺瘤癌变率10.2%，例有蒂腺瘤的4.5%为浸润癌；
3、腺瘤的位置：胃窦腺瘤较直肠及乙状结肠腺瘤稍好；
4、腺瘤的组织类型：Morson的资料中，管状腺瘤恶变率5%，绒毛状腺瘤恶变所需时间很难测定，据Morson的研究平均为10年左右。因此胃腺瘤一旦确诊，及时切除是预防恶变最重要的方法。
胃腺瘤癌变判断标准：根据内镜诊治经验作者认为下列因素结合临床是更切实际的判断标准：粘膜溃疡形成糜烂；瘤体组织呈坚硬感；病变组织极易碎裂；基宽体长;瘤体粘膜呈乳头沟裂状或分叶状；瘤体粘膜色泽改变；瘤体呈长方形；瘤体2.0cm。
一项研究表明，TFF3在胃腺瘤表达明显高于正常组，结论:TFF3可能是胃黏膜癌变过程中的早期分子事件,在胃黏膜癌变和癌变后的恶性演进过程中起作用,对胃癌早期诊断和预测胃癌发生转移可能具有重要的提示作用。
Nakamura等提出胃腺瘤恶变特征：1、良性、恶性组织均在同一腺瘤内，2、良性部分足以证实其为腺瘤，3、组织学上必须有间质或粘膜肌侵犯，或细胞和腺管结构异型程度达到癌的指标。
胃腺瘤处理原则
胃腺瘤恶变的处理原则 首先应严格区分瘤是原位癌还是浸润癌，对含原位癌的腺瘤，有的学者认为粘膜癌的带蒂腺瘤，经内镜摘除而残端无浸润且高分化者，可严密随访而不做根治性手术。还有学者认为一旦癌灶浸润粘膜下层即有转移的机会，故原则上应做根治性手术，根据临床经验我们赞同后者的观点，正确判断腺瘤病灶浸润深度有赖于对诊治腺瘤做全面细致的组织学检查，应该全瘤活检。
综合上述、此患者目前考虑为胃窦腺瘤，可能伴有部分癌变，因超声内镜提示病变主要位于粘膜层、故建议行内镜下治疗，待手术标本病检结果知晓后、若存在粘膜下侵润、可行化疗或追加外科手术治疗。
第
6
周
-医院赵胜玉医师-
内镜所见：胃底可见一大小约为2.5*2.0cm的局限性隆起，隆起处宽基无活动性，隆起表面粘膜光滑、完整，隆起处质似呈弹性硬。超声内镜检查提示：隆起处胃壁内可见一大小约21.3mm*17.0mm的低回声占位，病变回声尚均匀，病变边界尚清楚，病变主要位于胃壁的粘膜下层和固有肌层，隆起处胃壁其余各层完整，超声探测范围内未见明显肿大的淋巴结。
内镜诊断：1、胃底局限性隆起，考虑为胃壁内间质瘤可能性大，病变主要位于胃壁的粘膜下层和固有肌层，建议内镜下治疗；2、建议本院腹部增强CT检查。
心得体会：在胃镜检查过程中经常会遇到胃底隆起性病变，胃底隆起性病变种类很多，据个人了解大多数为胃底间质瘤，其余还有腔外压迫、静脉曲张、脂肪瘤、囊肿以及异位胰腺等等，结合胃镜及超声内镜下相关表现一般不难判断性质，当然也有复杂病例，必要时结合腹部增强CT检查进一步明确诊断。
结合本例病例并查阅资料与大家一起学习胃底隆起相关知识。
随着胃镜性能的改善和检查者诊断水平的提高，胃底隆起性病变逐渐多见，但由于其位于黏膜下，且邻近脏器较多，胃镜诊断困难，容易误诊。近年来，国内外开展了超声内镜检查，其融合了内镜和超声的功能，能探查、了解消化道黏膜下病变的起源、形态、境界、性质等，隆起性病变的诊断及鉴别诊断具有显著优势，胃底是间质瘤的好发部位，平常行内镜检查时应仔细观察胃底，一旦发现，即行EUS检查，以免误诊或漏诊，延误治疗。其次是壁外压迫，主要是脾脏。一般为扁平状圆形隆起，多位于底、体交界大弯或后壁，表面呈淡蓝色，内镜检查时一般容易诊断；少数为肝脏或其他病变所致。怀疑胃外压迫时，可嘱患者变换体位，反复观察、比较，若隆起性病变形态出现明显变化，则基本可以确定，可不必再行EUS检查，以减少患者不必要的负担。对于普通内镜怀疑是静脉曲张隆起时，不宜贸然行活检，一定要行EUS检查鉴别诊断，操作时要尽量小心，可采用微探头或超声胃镜水囊法检查，以免损伤静脉，引起致命的大出血。黏膜下层病变的表现多样，结构较复杂，除脂肪瘤、囊肿外诊断均困难，往往需要行内镜下黏膜剥离术后获取病理才能证实。选择合适的超声内镜，是提高胃底隆起性病变诊断水平的关键。对直径2cm的病变可选用高频的微探头，以获取高的分辨率，直径2cm的病变则选用低频的超声胃镜，可观察病变的全貌及邻近器官、淋巴结等的情况。总之，EUS能了解胃底隆起性病变的起源、形态、内部结构、边界等，基本明确其性质，并能鉴别胃壁内病变与壁外压迫，对其进一步治疗方案的选择(内镜下切除、剥离或手术)也有重要的指导意义，可列为首选诊断方法，很有临床使用价值。但由于超声波对组织穿透力有限，对某些较大的高密度病灶难以显示其境界和周边的情况，亦不能引导细针穿刺活检，临床应用受限。对于少数诊断不明的壁外压迫，可联合体外B超或CT等其他检查，以进一步明确诊断。
内镜所见：胃体窦交界大弯侧可见一大小约为0.5*0.5cm大小的局限性隆起，隆起表面粘膜尚光滑、完整。超声内镜检查示：隆起处胃壁内可见一大小约为5.6*3.8mm的低回声区域，该区域回声欠均匀、部分层次似可见管状结构，该区域边界尚清楚，主要位于胃壁的粘膜下层，隆起处胃壁其余各层尚完整，超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：胃体窦交界局限性隆起，隆起处胃壁内低回声区域，异位胰腺？隆起主要位于粘膜下层，建议密切随访，定期复查。
心得体会：胃窦隆起性病变一般是指起源于黏膜和黏膜下组织的肿瘤以及壁外脏器和(或)肿瘤压迫所致胃窦隆起。因多数病变在黏膜下，常规胃镜、B超、x线等诊断均较为困难。超声内镜可以对空腔脏器腔内的病灶或邻近器官、结构进行腔内超声探扫，通过探测消化道脏壁各层次及其与邻近脏器的关系，清楚的区分消化道管壁的各层结构，从而提高对病变性质与累及深度的判断准确率，因而对普通内镜发现的胃窦隆起性病变性质可进行进一步的评估。
下面对不同的隆起性病变进行分类：1、平滑肌瘤为均质低回声，有完整的较强回声包膜。2、壁外压迫：超声下胃窦壁层回声结构完整，结构连续，可见外压脏器。肝脏、脾脏压迫时壁外可见致密均质回声，脾脏压迫多见脾门区，可见脾门区无回声的血管结构。3、息肉：起源于第1或第2层，表现为均质回声或低回声，向腔内隆起，表面光滑。4、异位胰腺：表现为不均匀低回声伴有点状强回声，边界清楚，起源于黏膜下层，多为中等或混合性回声，内部有时可见腺管结构，边界欠清。
随着胃镜检查的普及，消化道黏膜隆起性病变越来越常见。以往，由于普通内镜不能对黏膜下肿瘤进行明确的定性及精准的定位诊断，故临床多采取定期胃镜检查或直接外科手术治疗，患者精神负担重，并且反复进行胃镜检查较为痛苦，手术风险大且费用高昂。现在通过超声内镜可清楚地观测胃窦黏膜下肿瘤的层次来源及范围，从而对病变进行准确的定位及定性，从而为黏膜下病变治疗方案的进一步选择提供重要依据。
因此，通过超声内镜检查能有助于临床评估胃窦黏膜隆起性病变的起源、大小、形态及与壁外脏器的关系，这样不仅弥补了常规胃镜检查的不足，而且可以为胃窦黏膜下隆起病变治疗方案的选择提供依据。
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王贵齐教授在线答
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