No.36
德善跟正焕在一起了，挺好。
接下来您将看到：
结肠癌筛查值得做吗？
结肠癌筛查就是结肠镜吗？
就是1年1次检查结肠镜吗？
医生做结肠镜？我需要做点儿什么？
快要进家门的时候，隔壁老王笑眯眯的迎上来，「谢谢你啊，老魏。上次你说我到年纪检查结直肠癌了。结果去做肠镜真发现了个小腺瘤，已经切除了。医生说幸好发现得早，没变成结肠癌。你是救我一命啊。明年我还去做肠镜。」
「哦，这样吧。结肠癌这事儿我们找个地方喝两杯再聊。老实说，你这么站在我家门口，我有点儿慌。」
1小时后，1杯自由古巴下肚，会谈在友好的气氛中结束，我们在结直肠癌筛查方面达成了共识，整理出来跟大家一起分享哈。
第一个锦囊：结直肠癌筛查有完善的规则，并不需要进行直肠指检。
先看图说话。
年全球结直肠癌发病率、死亡率地图（来源：WHOGLOBOCANdatabase）
世界范围内，结直肠癌属于女性第2常见、男性第3常见的癌症。在中国则分别是第4和第5常见，但赶超势头很猛，位次正在缓步升高。
在美国，结直肠癌发病率已经连续15年下降，大约每年下降3%。厉害吧？更厉害的是，结直肠癌的死亡率，从上世纪80年代以来一直都在下降。
在大部分癌症预防和筛查的投入回响甚小的背景下，结直肠癌为什么成为一股清流呢？
当然有复杂的因素，并不是只「做对了一件事」，但是确实有件事非常重要。根据微观模拟模型MISCAN-Colon的提示，如此显有成效的死亡率下降，贡献有53%来自于结直肠癌筛查。
之所以筛查如此有价值，是因为绝大多数结直肠癌都由结直肠腺瘤发育而来的，而且这个发育过程保守估计要在7~10年以上。就给了我们时间通过各种检查去早发现腺瘤，从而达到早治疗降低结直肠癌死亡率的目的。
结肠腺瘤很多时候被人误认为是结肠息肉。实际上，结肠息肉跟腺瘤是两个互相包含的概念。结肠息肉有些是结肠腺瘤，而结肠腺瘤中也有一部分不是结肠息肉。想知道更详细的区分，欢迎留言，也许下次我会跟老王再聊聊。
考虑到年龄是结直肠癌的重要危险因素，国内外指南共识基本是统一推荐全民在50岁时进行结直肠癌的筛查。筛查方法包括结肠镜等多种方式。
结直肠癌的高危人群筛查年龄要根据情况提前，包括结直肠癌家族史、Lynch综合征等遗传性疾病、溃疡性结肠炎等炎症性肠病。具体的筛查开始时间要跟您的医生沟通确认。
第二个锦囊：结直肠癌筛查≠结肠镜
在很多人眼里，结直肠癌筛查就等于结肠镜，这并不准确。
结直肠癌筛查的目的是尽量发现早期结直肠癌以及结直肠腺瘤，结肠镜是最直观的方式，但并非唯一方式。有效性证据、安全性、便利性、舒适性、可用性、成本以及筛查着本身的意愿都是决定选择何种筛查方式的理由。
起码以现有的研究来看，还有多种方式拥有跟结肠镜检查相似的敏感性和特异性。
比如成本很低的粪便免疫法隐血检测，跟结肠镜检查相比，被检查者更容易坚持完成，最终检出的结直肠癌也类似。当然，跟结肠镜检查相比，提前发现的结肠腺瘤数是下降的。
最近比较热门的则是粪便DNA检测。新一代的粪便DNA检测利用基因扩增技术联合检测粪便DNA（来源于结直肠肿瘤排放）、DNA甲基化特征与血红蛋白，敏感性明显高于粪便免疫法隐血检测，不过特异性略低，可能会发现些假阳性。年起，FDA已经批准了新一代的粪便DNA检测用于结直肠癌筛查。
类似的检查方式还有很多。总之按照美国预防服务工作组的指南推荐，以下任意一种方式都可以，没有哪一种有更明显的优势。
1.结肠镜
2.免疫法粪便隐血
3.粪便愈创木酯试验
4.乙状结肠镜加免疫法粪便隐血
5.结肠CT成像（仿真结肠镜）
6.多靶点粪便DNA检测
7.单独的乙状结肠镜
当然，这是基于美国等地的数据，国内的情况又有不同。国内的结肠镜检查相对易得并且便宜，再考虑其他检查方式有阳性发现时，还要再补充结肠镜，在中国直接把结肠镜作为结直肠癌筛查的第一选择是正确的。
但是我们要知道，在没有条件结肠镜，或者没有检查意愿的情况下，还有其他的选择有同样良好的效果。
第三个锦囊：结肠镜检查没必要每年都做
我们习惯了每年体检，好像只有这么做才是健康有很多人也会每年检查结肠镜。其实这并不是最优选择。体检项目到底多久做一次，要结合有效性、可能的检验误差、检查本身的伤害、费用等来综合判断。其实有不少体检项目都不需要每年检查。
以结肠镜为例，还记得我们开始说过的结直肠腺瘤大多要7~10年以上才发展成结直肠癌吗？正是以此为基础，结合多项对结直肠腺瘤切除术后的随访研究，美国结直肠癌多学会工作组在年推出的指南，对结肠镜筛查结直肠癌的复查做了如下要求：
1.肠镜检查没有发现腺瘤，则10年之后再复查肠镜。
2.发现不足3个的低风险腺瘤（不超过1cm的管状腺瘤）并治疗后，5年之后复查肠镜。
3.发现3个以上的低风险腺瘤或者是高风险腺瘤（1cm以上或者绒毛状腺瘤或者合并高度不典型增生）并治疗后，3年之后复查肠镜。
以上就是结肠镜复查的基本要求。显然，没必要按照1年1次的频率进行结肠镜检查。不过现实操作中，腺瘤切除的过程不同，也许大块的腺瘤分次切除，或者其他因素不能保证切除完全，为了确认无残留，有时候内镜医生会建议您在短时间内复查，不要只拘泥于标准。
第四个锦囊：好的肠道准备是结肠镜检查的关键。
看到上面的内容，可能就有朋友陷入了深深的思考：既然说结肠腺瘤都要7~10年才长到结直肠癌，已经做好肠镜把腺瘤都处理干净了，为什么不干脆统一制定计划，7年检查1次呢？
这个问题问得很好，比老王强多了。我跟他讲的时候，他就没有想到。为什么要这么制定计划，原因有点儿尴尬。那就是结肠镜并不完美，有很多因素会导致结直肠腺瘤漏检……
年的一项研究，同一天做二次肠镜，发现小于5mm腺瘤的结肠镜漏检率为27%，6~9mm腺瘤的漏检率为13%，大于1cm腺瘤的漏检率为6%……
内镜医生的经验、技术和疲劳程度都会影响检查效果。中国内镜普及是个好事，也就不可避免的存在技术水平不一，做了「假结肠镜」的情况。这些问题，作为被检查者的我们很难去控制。不过有一项因素我们也能够控制！
那就是重要的肠道准备情况，这是在原本满布粪水的结直肠里观察的前提。如果并没有拉干净，肠腔里一塌糊涂，小的腺瘤或者是那些不是息肉的腺瘤发现起来困难可想而知。比如……
算了，不上图了，你们都懂。
请好好配合医生的肠道清洁要求，不要觉得这是小事。检查前1天开始低纤维饮食，规定的时间喝各种肠道准备药物（不同药物要求也不相同）。如果本身有慢性便秘，要预先使用缓泻剂。在结肠镜检查之前，一定保证排泄物已经清亮无渣。
如果达不到要求，要么补充灌肠，要么干脆第二天重新准备。不要「凑合着上吧」。
微笑分割线
在美国的结肠癌发病率、死亡率稳步下降的今天。我国的结直肠癌发病率、死亡率还在上升。我们能做的事情还很多，立竿见影的就是在筛查方面使劲儿。4个锦囊希望能够帮到您。对，就是：
我们要在50岁或者更早的年龄开始结直肠癌筛查。筛查方法优先推荐结肠镜检查，但也有等效的替代可以选择。结肠镜并不需要每年1次，而是根据前次的结果分布按要求复查。每次结肠镜检查之前要在肠道准备上下好功夫。
参考文献（滑动查看）
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