低位直肠癌治疗过程中，低位直肠癌保肛术必须遵循根治性切除的原则，留有足够的下切缘长度（distalresectionmargin，DRM），确保下切缘阴性。
肿瘤瘤下缘距肛缘小于5cm的超低位直肠癌的治疗，一直以腹会阴联合切除术APR（abdominoperinealresection，APR）为经典手术，但是APR最大的弊端是永久性结肠造口，给患者带来的极大痛苦。近些年来经括约肌间切除术（intersphinctericresection，ISR）治疗超低位直肠癌进行保肛手术，能够根治超低位直肠癌同时达到保留肛门的目的。
研究证实，ISR与APR相比，术后局部复发率、5年无病生存率及总体生存率的差异无统计学意义。因避免了永久性造口，低位直肠癌患者多倾向于ISR。双吻合技术及弧形切割缝合器的发展降低了重建肠道连续性的操作难度，对小骨盆或肥胖患者完成ISR具有更强有力的支持作用，有助于保肛率的提高。
病例提供
医院结直肠外科
01
病史简介
现病史：患者女性，42岁，本次因“发现直肠占位十余天”于年6月21日来我院就诊。入院诊断为：肛管/直肠神经内分泌肿瘤，肿瘤大小1.2cm*1.2cm*0.9cm，未见明确坏死，核分裂罕见（约1个/10HPF），符合NET,G1（类癌）。癌组织浸润至粘膜下层，未见明确脉管及神经侵犯。肿瘤紧邻局灶侧缘。免疫组化：TTF-1（-），CD56（+），CgA（弱?+），Syn（+），CK（-），Ki67（约1-2%?+）。建议追加手术治疗，今患者为求进一步诊治，至我院门诊就诊，门诊拟肛管肿物收住入院。
既往史：平素健康状况良好。
02
既往手术及检查
手术：患者十余天前因腹泻伴肛周不适，医院就诊，查肠镜示直肠息肉，遂医院就诊，行内镜下切除。
体格检查：正常。
专科检查：距肛门3-4cm，直肠右后壁可触及息肉创面，指套退出无血染。
03
诊疗经过
患者术后有考虑肿瘤有残留可能大，与患者及家属沟通病情后，于南京某院行Ga68生长抑素受体PET-CT检查，提示系膜内淋巴结转移。与患者及家属沟通病情后，告知肿瘤位置较低，系膜内有淋巴结，需根治性切除；患者及家属有强烈保肛意愿，告知相关风险、费用等后，于07-08日在全麻下行经腹腔镜行直肠肿瘤切除术（ISR），手术过程顺利，术中出血少，术后安返病房，予以对症抗炎、镇痛、抑酸、化痰、静脉营养支持、补液等处理。患者术后恢复良好，现术后多日，一般病情稳定，半流质饮食，小便自解可，大便通畅，次数稍多，基本达到出院标准，经上级医师批准后，予以办理出院。
思考：术式的选择：为什么选择ISR手术？
1.肿瘤位置较低，距肛门3-4cm；
2.患者及家属有强烈保肛意愿；
3.无ISR绝对禁忌症；
4.我科具有成熟的ISR术式保肛经验，且患者术后肛门功能恢复良好。
04
术后病理
.07.12常规病理检查结论?（直肠神经内分泌瘤内镜切除术后标本）：直肠神经内分泌肿瘤，G1（病理号：H02646）肿块切除术后，瘤床内未见肿瘤残留。标本两端切缘、环周切缘未见肿瘤残留。肠周查见淋巴结2/13枚见肿瘤转移；送检组淋巴结9枚未见肿瘤转移。病理分期（AJCC第八版）：ⅢB(T1b，N1，cM0)免疫组化：淋巴结内肿瘤细胞表达Ki67（约1%+）。
Ga68生长抑素受体PET-CT检查示系膜内淋巴结转移
05
经腹腔镜行直肠肿瘤切除术
（ISR手术）
1.麻醉满意后，取截石位，肛门指检：肿块已切除，距肛门3-4cm，直肠右后壁可触及息肉创面。常规消毒铺巾，留置导尿，于脐部作小切口置入气腹针建立气腹，拔出气腹针置入套管针，拔出内芯，置入腹腔镜，在腹腔镜指引下分别在左侧下腹部戳两孔、右下腹部戳两孔置入套管针，拔出内芯，置入肠钳等器械。
2.腔镜下探查腹腔见肝脏表面、胃、小肠、横结肠和降结肠、乙状结肠未见明显异常。遂行经腹腔镜行直肠肿瘤切除术（ISR手术）。
3.于Monk白线处切开腹膜，于Holy?Plane间隙向内侧分离，显露左侧输尿管并时刻注意保护，切开乙状结肠系膜的右侧根部，至肠系膜下动静脉根部，彻底清扫组淋巴结，在肠系膜下动脉、静脉发出乙状结肠动静脉、左结肠动静脉处，保留左结肠血管后离断肠系膜下血管，清扫系膜根部淋巴结。充分游离并离断乙状结肠系膜。向上游离降结肠至脾曲附近，于系膜根部向上下游离，切开右侧侧腹膜，向下游离达腹膜返折。切开乙状结肠系膜的右侧根部。打开腹膜反折，下方游离直肠，直肠后在骶前筋膜前间隙内分离，离断两侧的直肠侧韧带，双侧至括约肌间沟水平。距肿瘤近端12cm处标记近端切缘，离断结肠系膜，裸化肠管。
4.改高截石位，使患者髋关节，膝关节各成90°，重新消毒铺单，安装盘状拉钩充分牵开肛门口，在肿瘤下极约2cm处确定下切缘，粘膜下注射1:肾上腺素以减少出血，用电刀依次切开粘膜、粘膜下层及内括约肌层。全周切开后，全周缝合闭锁断端，清洗肛门。沿着后壁到侧壁顺序在括约肌间隙进行剥离，打通腹腔内游离面，最后再剥离前壁，将直肠及其系膜从肛门内脱出，在确认上切缘位置后切除直肠标本。
5.将脱出的结肠采用4-0薇乔与肛门间断行结肠-肛门吻合，吻合完毕后确认吻合口血供良好。
6.仔细检查术野，确认无活动性出血后，蒸馏水冲洗腹腔，盆腔置粗乳胶管一根引出。生理盐水冲洗腹腔。清点纱布器械无误，2-0薇乔关闭腹壁鞘卡切口。
7.术程顺利，麻醉满意，术中出血ml，未输血，术后安返病房，标本患者家属过目后送病理。
8.标本解剖：病理分期（AJCC第八版）：ⅢB(T1b，N1，cM0)免疫组化：淋巴结内肿瘤细胞表达Ki67（约1%+）。
思考：ISR手术的注意事项？
1.腹部游离要充分，特别是直肠前壁和前列腺或阴道后壁之间应尽可能向肛侧游离。直肠后方和两侧进入肛提肌裂孔后，也应沿括约肌间沟尽量向肛侧游离，可让台下助手以拳或纱布卷顶起肛门；
2.在肛管预定切除线一定要垂直肛管切透肥厚的内括约肌，达括约肌间沟，再沿此间隙向盆腔游离并会师，坚决避免仅剥除直肠粘膜，做成Parks手术；
3.肛门内塞入纱布，保持术野干净。粘膜下注射肾上腺素溶液减少创面出血、先后方再两侧最后前方。
病例点评
回顾本例患者的诊疗经过，这是一例成功的经ISR手术保肛的患者病例。该患者肿瘤位置较低，患者及家属有强烈保肛意愿，故行ISR保肛术。手术过程顺利，术中出血少，术后恢复良好出院。因此，ISR手术对于具有强烈保肛意愿的低位肿瘤患者能够达到根治性切除，避免永久性造口，并较好的保留肛门功能，提高患者生活质量。ISR是经典手术方法的可替代选择，希望能够给各位同道一些借鉴。
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