导读
年11月，英国胃肠病学会发布了息肉切除术后和CRC切除术后监测的最新指南（UK指南）；年3月，美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）也发表了结肠镜检查和息肉切除术后随访建议。DairiO等人在Gastroenterology上发表了一篇关于息肉切除术后监测的文章，从UK指南入手，比较了UK指南和USMSTF建议。一起来看看这篇文章的具体内容吧。
结肠镜监测的主要目的是帮助在初次检查中切除息肉的患者降低结直肠癌（CRC）发生率和死亡率。识别出后续CRC（例如晚期肿瘤）患病风险较高的患者，可以帮助确定哪些患者可能需要进行更频繁的结肠镜监测。但是，大多数结直肠息肉患者不会出现CRC，此外，结肠镜监测较为繁琐，成本较高，还可能导致并发症，因此，确定从结肠镜监测中获益不大的CRC患病风险较低的患者也很重要。
监测指南基于目前最佳数据来给出间隔建议，为内镜医师提供帮助。例如，最近的一项进展是将锯齿状息肉识别为重要的CRC前体。现在，我们认识到锯齿状息肉的分类更加广泛，包括增生性息肉、无蒂锯齿状息肉（SSP）和传统的锯齿状腺瘤。因此，新的指南必须为这些具体的病变提供建议。
最新UK指南
年11月，英国胃肠病学会联合大不列颠及爱尔兰肛肠协会、英国公共卫生部发布了息肉切除术后和CRC切除术后监测的最新指南（UK指南）。UK指南建议对高风险患者进行密切监测，高风险患者定义为具有≥2个恶变前息肉（包括≥1个晚期结直肠息肉）或≥5个恶变前息肉。晚期结直肠息肉定义为≥10mm或伴高级别异型增生的常规腺瘤，或≥10mm或伴任何级别异型增生的锯齿状息肉。这些息肉的进展风险较高，都与长期CRC患病风险增加相关。恶变前息肉定义为锯齿状息肉（不包括1-5mm的小型直肠增生性息肉）或腺瘤性息肉。
对于在首次结肠镜检查中具有高风险发现的患者，指南建议3年后进行一次结肠镜检查。如果没有高风险发现，建议患者不要接受结肠镜检查，并受邀请参加肠筛查。CRC切除术后1年应进行结肠镜复查，此时的结肠镜检查应被视作发现同期肿瘤的围手术期结肠镜的一个补充。然后≥3年后再次进行结肠镜监测。该指南也提出了例外，对于年龄75岁或预期寿命10年的患者，建议不要进行监测。最后，对于组织学上完整切除（R0）的大型无蒂结直肠息肉，建议3年后进行一次结肠镜检查。如果组织学上没有实现R0切除，则建议在2-6个月时进行检查，然后12个月时再次进行检查。值得注意的是，该指南要求进行高质量的基线内镜检查，即完成盲肠插管、充分的肠道准备以及清除所有恶变前息肉。
UK指南vsUSMSTF指南
在学习更新的UK指南时，将其与美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）年3月发表的结直肠癌结肠镜检查和息肉切除术后的随访建议进行比较可能具有指导意义。
高风险的定义
当然，提出对于锯齿状息肉更具针对性的建议也为这两个指南增加了一定程度的复杂性。一个明显的区别是，UK指南在定义高风险时将锯齿状腺瘤和常规腺瘤分为一组，并说明了同时性锯齿状息肉和腺瘤性息肉的附加风险。但是，USMSTF针对常规腺瘤性息肉和锯齿状息肉分别提出了建议。USMSTF指南将高风险定义为任何传统的锯齿状腺瘤、≥10mm的SSP或无蒂锯齿状息肉伴任何级别异型增生，建议这些病变的监测间隔为3年。对于≥1cm的增生性息肉，监测间隔为3-5年。在对锯齿状息肉进行风险分层时，UK指南似乎倾向于基于大小和是否存在异型增生进行分层，而不是基于组织学。
在定义高风险人群考虑组织学的影响时，两个指南在对常规腺瘤的建议方面差异最为明显。UK指南并未将管状绒毛状/绒毛状腺瘤纳入高风险人群标准，并明确说明，由于病理组织学专家对于绒毛状腺瘤评估缺乏观察者间共识，因此并不包括管状绒毛状/绒毛状腺瘤。此外，指南制定小组指出，由于可能增加额外的监测工作量，定义绒毛状组织学不合理。但是，USMSTF指南将管状绒毛状/绒毛状腺瘤定义为高风险，并强烈推荐监测间隔为3年。虽然两个指南在这方面有所不同，但一项收集了多个试验数据的研究表明，对于预测新的晚期腺瘤，大小可能比绒毛特征更重要。但是，这种差异可能不会很大，因为许多带有绒毛成分的息肉通常都1cm。
传统上认为具有高风险的另一个因素是多重性，或同时具有≥3个息肉。这两个指南都认为具有5个低风险（管状）腺瘤的患者为高风险患者，与先前认为同时具有≥3个息肉不同。但是，两个指南的一个显著区别是，UK指南定义高风险时确定的5个可以是组织学不同的5个息肉，例如，患者可能患有3个腺瘤和2个小的SSP。另一个差异是，UK指南将5-9mm的增生性息肉（可能是SSP）定义为恶变前病变。此外，当这些病变与一个晚期息肉或4个其他病变同时发生时，UK指南建议对患者进行更密切的监测（10年）。而USMSTF建议为10年。USMSTF将具有5-10个小型（1cm）SSP的患者定义为高风险患者，建议进行3年随访。USMSTF指出，在决定小型SSP患者监测方案时，医生可灵活处理。例如，USMSTF建议，对10mm的3-4个SSP进行3-5年监测，对10mm的1-2个SSP进行5-10年监测。
高质量基线结肠镜检查
这两个指南的另一个重要特征是，都认为，对于基于风险分层决定结肠镜监测间隔，高质量的基线结肠镜检查是一项基本要求。两个指南使用的质量指标相似，考虑到支持成功盲肠插管、充分的肠道准备和完整的息肉切除方面的数据，这一点并不奇怪。有趣的是，两个指南存在一个小小的差异，即USMSTF给出了充分的肠道准备更具体的定义，认为其有助于检测大于5mm的息肉。此外，USMSTF特别提到了腺瘤检出率，这是一种用于定义高质量结肠镜检查的标志（男性腺瘤检出率30％，女性腺瘤检出率20％）。
年龄和筛查问题
最后，UK指南专门就年龄和筛查问题提出了建议。如果患者比最低筛查年龄小10岁以上，且有恶性前息肉但无高危发现，则临床医生可考虑在5或10年时进行结肠镜检查（根据年龄和风险因素具体判断）。USMSTF在其指南中特别指出，尽管有相关证据，但并未为偶然发现腺瘤的年轻患者（50岁）提供管理建议。在此方面，一项研究显示，与老年患者相比，年轻患者发生异时性息肉的风险更低。UK指南特别指出，虽然风险更低，但依然认为，对于年轻的腺瘤患者，临床上要考虑CRC风险因素，要谨慎对待流行病学证据。面对年轻患者以及可指导治疗的新证据，UK指南旨在更好地定义年轻患者的结肠镜监测。
对于老年患者，UK指南指出，一般而言，年龄≥75岁或预期寿命10岁的患者不建议进行结肠镜检查，因为随着年龄的增长，结肠镜检查的风险增加，而且，为了降低CRC风险而切除良性息肉可能导致过度治疗。相比之下，USMSTF没有提供有关老年患者不进行监测的年龄的建议，并指出，需要开展更多的研究来确定，对于大于75岁或具有多发合并症的患者，监测带来的预防潜在癌症和较早发现癌症的益处是否大于风险。然而，这两个指南都认识到，对老年患者进行监测有其风险，因此与确定严格的监测年龄阈值相比，权衡与老年患者合并症有关的风险更为关键。
总结
总之，最新的UK指南涉及了腺瘤或锯齿状息肉切除以及CRC切除后的患者监测。尽管UK指南和USMSTF指南之间存在细微的差异，但基本目标都是降低患者结直肠癌患病风险。虽然结肠镜筛查和监测有助于降低CRC的发生率和死亡率，但重要的是要使用新出现的证据来提供最新最佳的建议。更重要的是，要认识到，不管有多少新发表的研究和监测指南，最终在决定是否要进行结肠镜监测时，要始终记住我们一致的目标——“不伤害原则”。
Reference:
DairiO,AndersonJC.PostpolypectomySurveillance:ADifferentPerspectivefromAcrossthePond.Gastroenterology.Oct;(4):-.doi:10./j.gastro..08..EpubAug14.PMID:.
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