复发性卵巢癌是公认的卵巢癌治疗难点，既往规范治疗多为手术+化疗，但居高不下的初始治疗后复发率、以及逐渐缩短的无铂间期，都让临床医生变得束手无策，让患者心力交瘁，这一困境直到PARP抑制剂的出现，让卵巢癌治疗柳暗花明。本次我们将分享一例复发性卵巢癌两度复发后，于维持治疗阶段启用PARP抑制剂尼拉帕利，为患者赢得更长生存的案例。
田媛主治医师医学博士
华中科技大学同医院
主持国家自然科学基金项目1项，湖北省教育厅教学改革研究项目1项，参与国家“”、“”以及国家临床医学研究中心等多项科研项目,参与研究成果获湖北省科技成果推广奖一等奖。
01病例回顾基本资料患者女性，起病年龄54岁，已婚已育，否认其他疾病病史和手术史；妹妹患“子宫颈癌”。
治疗经过?初始治疗
年12月因“肛门坠胀一月，腹胀一周”入院。一月前外院行肠镜检查，行“肠镜下结肠息肉电切术”。入院后盆腔三维超声检查提示：盆腔多发实性、混合性肿块（较大者6.4x6.1x8.1cm，5.7x4.7cm）；盆腹腔积液（陶氏腔6.7cm，左、右侧腹6.8cm、7.0cm）。上腹部彩超提示：脾脏脏面实质性肿块，腹腔积液（前后径9.3cm）。CA-U/mL。
妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，盆腔可触及孕4月大小实性肿块，边界不清，固定，无压痛。
初步诊断：卵巢恶性肿瘤。
患者于年12月17日行卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术（次广泛子宫切除+双附件+大网膜+阑尾切除+盆腹腔转移病灶切除+部分盆腔腹膜切除+腹腔化疗泵植入术），减瘤满意，达R1级。术后病理：双侧卵巢低分化浆液性腺癌累及左输卵管、双侧宫旁、子宫壁、阑尾浆膜层、盆腔腹膜、大网膜及盆腔转移灶。
最终诊断：卵巢高级别浆液性腺癌Ⅲc期。
术后患者接受含铂静脉+腹腔化疗（紫杉醇+卡铂）共8周期（年12月~年7月）。第一周期化疗后CA-已降至正常范围，之后维持在10U/ml以下（图1）。超声影像学检查未发现异常。化疗期间患者的主要不良反应为骨髓抑制、脱发和胃肠道反应。治疗结束后，患者开始规律随诊。
图1一线化疗期间患者CA-变化曲线
?第一次复发
年12月，患者复查CA-55.0U/ml，余未诉不适。PET-CT：1.右肺上叶磨玻璃影，部分代谢轻度增高，考虑为肿瘤性病变可能。2.脾脏包膜下局部片状代谢增高影，不除外转移性肿瘤可能。3.升结肠局部壁厚，代谢增高，不除外肿瘤性病变。4.双侧颈部、纵膈及右侧膈肌脚后淋巴结增多，部分稍大，部分代谢增高，考虑卵巢癌复发（图2）。综合考虑，患者为临床复发。
图2患者第一次临床复发PET-CT结果
由于患者初次手术为R1级，且为全身多部位复发，因此治疗方案选择含铂化疗。年12月~年5月，患者接受脂质体多柔比星+卡铂化疗（静脉+腹腔化疗）共6周期。第二周期化疗后CA-已降至正常范围，之后维持在10U/ml左右（图3）。治疗结束时影像学检查病灶消失。治疗期间，患者的不良反应较一线化疗时明显，主要为骨髓抑制，经过对症支持治疗后恢复。年5月，患者再次进入随访阶段。
图3第一次复发化疗后CA-变化情况
?第二次复发
年12月，患者复查CA-23.0U/ml，盆腔三维彩超提示盆腔积液（2.9cm）。此时考虑患者可能为生化复发。NCCN指南建议生化复发者可选择参加临床试验，或者推迟到临床复发再治疗，或者立即按复发癌治疗（2B类证据）。国内指南建议仅CA-升高的患者可选择使用他莫昔芬（Tamoxifen）或其他激素类药物，或者参加临床试验，或者观察随诊直至临床复发，或者立即按复发肿瘤进行化疗。考虑到患者此时PFI不足7个月，于是给予阿帕替尼每日mg口服，每月监测CA-值。
图4患者生化复发后CA-变化情况
口服阿帕替尼第二个月，患者CA-升高至87.5U/ml（图4）。行PET-CT提示：1.右肺上叶磨玻璃影，部分代谢轻度增高，较前相仿，考虑为肿瘤性病变可能。2.阴道残端代谢无增高。3.腹膜后、双侧腋窝及双侧腹股沟区炎性或非特异性小淋巴结可能。4.右侧腰侧腹、右侧盆壁皮下片絮状影，代谢轻度升高，考虑炎性改变可能（图5）。结合病史，仍考虑为生化复发。为进一步延长PFI，给予患者口服替吉奥50mg，一天两次，连续14天，间隔7天。继续监测CA-变化情况。
图5患者生化复发后PET-CT结果
患者服用替吉奥期间，CA-一度下降至正常范围，但第三个月复查CA-.9U/ml（图6）。再次行PET-CT显示：1.脾脏包膜下局部片状稍低密度影，代谢增高，结合病史考虑为肿瘤转移性病变可能。2.右肺上叶、左肺下叶磨玻璃影，部分代谢增高，不排外为肿瘤性病变可能。3.右肺中叶、右肺下叶、左肺多发微小结节或结片、半片状影，部分代谢增高；纵隔小淋巴结增大，代谢无增高，上述部分较前相仿。4.右侧腰腹壁皮下片絮状影，代谢轻度升高、考虑炎性改变可能；阴道残端代谢无增高（图7）。此时该患者确诊为第二次临床复发。
图6持续