中国医药教育协会胃肠超声学组分享
肠壁增厚“针”探记
作者：张煜华李茹陈正雷魏姗姗徐海燕单位：医院
简要病史：患者邢xx，女，49岁，以“急性髓系白血病3月余”为主诉入院。骨髓细胞学：有核细胞增生明显活跃，粒、红系增生减低，巨核细胞两个，可见约占83.6%原幼细胞，其中原始单核细胞占34.4%，幼稚单核细胞占49.2%，POX染色（-）97%，PAS染色：原幼细胞浆内可见细颗粒阳性。入院化疗治疗。
患者出现间断右下腹疼痛、腹泻，化疗及抗炎治疗后好转，反复发作，体温正常，小便正常。
查体：消瘦状态，中度贫血貌，全身皮肤散在陈旧性瘀斑，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，蜘蛛痣。
超声检查：经腹超声检查显示升结肠全段增粗，肠壁不均匀增厚，呈极低回声，较厚处约7.6mm（其他正常肠管管壁厚约1.1mm），呈“肿块”样改变，范围约76×41mm，结肠浆膜层增厚，毛糙，内上呈放射状低回声，向外突出（考虑浸润灶不排除）。CDFI：增厚肠壁上可见较丰富血流信号。如下图所示：
图1：升结肠全段增粗，肠壁不均匀增厚
图2：肠壁较厚处达到7.6mm
图3：增厚肠壁局部血流情况
腹部CT+增强检查：升结肠及结肠肝曲管壁不均匀性增厚，增强后粘膜区明显环形强化，壁内面凹凸不平，壁外缘毛糙，伴周围脂肪间隙密度高及腹膜影增厚，周围可见数个稍大淋巴结影。如下图所示：
图1:结肠肝曲管壁不均匀性增厚
图2：升结肠管壁不均匀性增厚
图3：增强后升结肠粘膜区明显环形强化，壁内面凹凸不平，壁外缘毛糙
图4：增强后可见升结肠周围脂肪间隙密度高及腹膜影增厚，周围可见数个稍大淋巴结影
超声引导下行肠壁增厚处穿刺活检：患者仰卧位，在彩超引导下寻找穿刺点，常规碘伏消毒后铺巾，以2%盐酸利多卡因5ml局部麻醉，在超声引导下避开彩色多普勒血流，用18G穿刺针平行肠壁进入升结肠肠壁增厚处，避免穿透肠壁进入肠腔，成功穿刺2针，取出完整肠壁组织2条，长度约2cm，呈粉红色，送检。术程顺利，患者无不适，安返病房。
穿刺病理：
肉眼大体所见，灰白灰褐色穿刺组织两条，长度分别约1.5cm、0.6cm，直径约0.1cm，全取。
免疫组化结果显示：CD（个别细胞+）、CD13（少数细胞+）、CD33（少数细胞+）、CD34（血管+）、MPO（少数细胞+）、CK（-）、ki67（+，约10%）、S-（-）、CD（组织细胞+）、CD68（组织细胞+）、CD20（淋巴细胞+）、CD3（淋巴细胞+）、SMA（平滑肌+）。
病理诊断：（肠管穿刺活检标本）送检穿刺标本为少数平滑肌细胞组织及纤维结缔组织呈慢性活动性炎改变，肉芽组织形成，血管丰富，浸润细胞成分复杂，提示炎症性病变可能性大，免疫组化结果显示其间散在单核样细胞散在阳性，不能完全除外局灶白血病细胞浸润。
病理报告如下：
治疗结果：
给予蒙脱石散止泻，“头孢他定针”抗感染及改良CAG化疗方案治疗（具体THP10mgd1-8、Ara-c15mgq12hd1-14、G-CSFug/d），治疗23天后，病人好转出院。
讨论：
白血病在化疗过程中易出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状，其中以回盲肠综合征较为多见。回盲肠综合征又称粒细胞减少性肠病，亦有称之为白血病合并盲肠炎。回盲肠综合征的确切病因尚未明确，一般认为与粒细胞减少、白血病细胞肠道浸润及强力化疗药物的应用和继发感染等因素有关。本病征多累及回盲肠和右半结肠，其可能原因是因为该区域淋巴组织丰富，肠腔较扩张，肠壁较厚容易继发黏膜缺血和细菌感染。临床表现主要为恶心、呕吐、腹泻、腹痛及转移性右下腹疼痛。
本例肠壁增厚是白血病性肠炎改变还是白血病浸润？单凭常规超声难以鉴别，但是这对于下一步治疗却有着重要意义：前者可以对症治疗，后者需要化疗或手术切除肠管。
经反复讨论决定进行超声引导下增厚肠壁穿刺活检明确诊断，但是几天腹泻使得病人全身状况不太好，肠壁厚度只有数毫米，穿刺难度相当大，我们与临床医生反复沟通，在临床全身支持治疗身体状况稍有好转后，进行了超声引导下增厚肠壁穿刺，术前详细研究进针路径和方向，采用平行肠壁的方向顺利穿刺成功，取出满意肠壁组织送检，为临床治疗明确了方向。
鉴别诊断：
1、白血病性肠浸润：
由于白血病患者中性粒细胞及白细胞低，本身机能状况差，易合并胃肠道感染性疾病，临床表现为腹泻、腹痛、发热等。可引起肠壁相对较均匀性增厚，超声表现为肠壁增厚，回声减低。本病与白血病性肠浸润超声表现和临床表现相似，穿刺活检病理诊断是金标准，另外诊断性治疗也是方法之一，白血病性肠浸润时针对原发病的治疗可使病情缓解。
2、原发性肠道肿瘤：
本病主要与原发性肠道肿瘤相鉴别：肠道肿瘤好发于50岁后中老年，发病部位以直肠多见（60%），次为结肠。临床常表现为贫血、消瘦、排便习惯及大便性状改变，并粘液血便，伴或不伴腹部肿块和肠梗阻等。若肿瘤沿结肠肠壁呈浸润性生长，可导致肠壁均匀或不均匀增厚，肠腔不同程度变窄。超声上，增厚的肠壁呈低回声，狭窄肠腔内肠气及内容物呈现高回声，其整体表现多呈肿块型，与肾脏结构相仿，故称为“假肾征”，是肠道肿瘤的一典型超声表现。
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