伴随生活方式的持续改变和人口老龄化的不断加剧，结直肠癌（CRC）已跃居成为我国第三高发的恶性肿瘤，且发病率在现阶段和未来很长一段时间内将持续迅速升高；尤其在城市癌症谱中，CRC发病率甚至高于胃癌，是城市地区最常见的消化系癌症，更是我国患病率最高的消化系恶性肿瘤。结肠镜检查和息肉摘除术是降低CRC发病率和死亡率最有效的手段，可分别使CRC的发病率和死亡率降低76%～90%和53%，是CRC筛查、诊断和监测的金标准。值得注意的是，结肠镜对CRC的预防效果与结肠镜质量控制密切相关，而腺瘤检出率（ADR）是结肠镜质量控制的最关键指标，ADR每提高1%，患者结肠镜后发生结肠间期癌的风险降低5%，死亡率降低3%。因此，欧美指南一般推荐筛查人群的平均ADR应不低于25%，其中男性不低于30%，女性不低于20%。
足够长的退镜时间对于提高结肠镜质量具有重要意义，是保证内镜医师对肠道黏膜细致观察和实施一系列退镜技术的基础。《新英格兰医学杂志》一项观察性研究显示，相较于平均退镜时间＜6分钟的内镜医师，退镜时间≥6分钟的内镜医师ADR明显提高（28.3%vs.11.8%），并由此逐渐确立了6分钟作为结肠镜退镜时间的质量控制指标之一。近年来多项观察性研究进一步提示，延长退镜时间可进一步提高内镜医师的ADR，锯齿状病变检出率，甚至能降低结肠间期癌的发生率；6分钟的退镜时间虽然能保证最基本的结肠镜检查质量，但却无法保证足够高的ADR和患者获益。但是，也有相当一部分观察性研究显示6分钟基础上进一步延长退镜时间似乎并不能带来更高的ADR获益，临床实践中结肠镜的最佳退镜时间有待进一步阐明。截至目前，国际上尚没有一项高质量的随机对照试验来对这一关键临床问题作出回答。
为明确延长退镜时间至9分钟能否进一步提高肠镜检查质量，在国家消化病临床医学研究中心及国家消化内镜质控中心主任李兆申院士的领导下，医院消化内科柏愚教授课题组联合全国10余家内镜中心进行了一项多中心随机对照试验，证明9分钟退镜时间可明显提高ADR，有望成为新的肠镜质控指标，这一结果发表于美国胃肠病协会官方期刊ClinicalGastroenterologyandHepatology（IF=8.5），医院消化内科赵胜兵博士是论文的第一作者。
年1月至年7月期间，一共有例患者被邀请参加试验，其中例患者由于超过年龄范围，拒绝知情同意，有结肠切除或CRC病史以及其他原因被排除。另外有93例患者因为肠道准备不充分等原因在随机化前被剔除，最终例患者被纳入符合意向集（ITT）分析，例患者被纳入符合方案集（PP）分析。他们被随机地分配到9分钟或6分钟退镜组，内镜医师依据计时软件提醒来调整退镜速度。当盲肠插镜成功后开始退镜时，计时软件开始计算退镜时间，并将用于息肉活检或切除的时间剔除。在6分钟退镜时间组，方案设定内镜医生在右半结肠、横结肠以及左半结肠的退镜时间各为2分钟，因此软件在第1、3、5和6分钟发出提示，以提醒内镜医生保持均匀的退镜速度；而在9分钟退镜时间组，方案设定右半结肠、横结肠以及左半结肠的退镜时间各为3分钟，相应的计时软件会在第2、5、8和9分钟进行提醒。
基线数据方面，9分钟和6分钟组在患者和肠镜基本特征上保持一致，无明显差异。ITT和PP分析均显示9分钟相较于6分钟能够明显提高患者的ADR，息肉检出率和腺瘤及息肉检出个数。此外，PP分析中退镜9分钟还能明显提高无蒂锯齿状病变的检出率。两组在肠镜相关不适感、肠镜满意度以及不良事件的发生率等方面无明显差异。
ADR,adenomadetectionrate;PDR,polypdetectionrate;AADR,advancedadenomadetectionrate;SDR,sessileserratedlesiondetectionrate;CRC,colorectalcancer;SD,standarddeviation.
*OnlyfivecenterscouldreportSSLs
ADR,adenomadetectionrate;PDR,polypdetectionrate;AADR,advancedadenomadetectionrate;SDR,sessileserratedlesiondetectionrate;SD,standarddeviation.
*OnlyfivecenterscouldreportSSLs.
9分钟退镜时间主要提高了近端结肠的ADR，但是对左半结肠ADR却无明显影响；此外，微小腺瘤（＜5mm），扁平或广基腺瘤以及管状腺瘤的检出率在9分钟组也有明显升高。在ADR的亚组分析方面，受检指征，性别，体重指数，年龄，CRC风险评分以及肠道准备质量（优/良）等亚组都没有影响9分钟对ADR的提升效果，而9分钟退镜时间在ADR上的获益主要体现在经验相对不足的内镜医师，但对经验丰富的肠镜医师却无明显益处。
ADR,Adenomadetectionrate;HGIN,High-gradeintraepithelialneoplasia.
ADR,Adenomadetectionrate;BMI,bodymassindex;APCS,Asia-PacificColorectalScreening;BPQ,bowelpreparationquality;BBPS,Bostonbowelpreparationscore
*Fifteenpatients(BBPS6)wereexcluded.
此外，实际退镜时间的亚组分析也提示ADR随着退镜时间的延长而明显地增加，长退镜时间（≥9分钟）比中等（6～9分钟）和短退镜时间（＜6分钟）均能明显提高ADR，而中等与短退镜组的ADR无明显差异。与此前结果一致，这些差异主要发生于右半结肠和横结肠，而在左半结肠中，长、中等与短退镜时间组的ADR没有明显差异。
SD,standarddeviation;WT,withdrawaltime;ADR,adenomadetectionrate
*S,MandLrepresentedtheshort,medium,andlong,respectively.
最后，多因素logistic回归通过校正混杂因素发现，9分钟退镜时间、男性、饮酒史和较大年龄是ADR升高的独立预测指标，而对于患者而言，9分钟退镜时间是临床实践中唯一可进行改进的保护因素。
OR,Oddsratio;WT,withdrawaltime
总而言之，此研究是第一项直接对比9分钟与6分钟退镜时间对ADR影响的随机对照试验，证明了延长退镜时间至9分钟明显提高了患者的ADR，特别是对于近端结肠和经验不足内镜医生而言，更具有重要的意义。尽管还需在临床实践中进行更加广泛的验证，但9分钟退镜时间除了确切的有效性之外，还具备操作简便和低成本易于推广等优点，是未来值得考虑的新结肠镜质量控制指标。
作者简历
第一作者：赵胜兵
海军军医大学医院消化内科博士研究生，师从李兆申院士；多次获校/院特等及一等奖学金，校金质优秀毕业生；以（共同）第一作者在Gastroenterology/Gut/AJG/CGH/GIE/Endoscopy等杂志发表SCI论文20余篇，单篇论著最高IF19.7，成果入选ESI高引论文和热点论文；担任Gastroenterology、AJG和GIE等4本SCI杂志同行评议人。
通讯作者：柏愚教授
海军军医大学医院消化内科主任助理、副教授、副主任医师、硕士生导师；担任中华消化病学会青年委员会副主任委员、中华消化内镜学会青年委员暨大肠镜学组组员、上海市消化病学会委员；兼任国家自然科学基金通讯评审专家；国家教育部学位中心学位论文通讯评议专家、《胃肠病学和肝病学杂志》副主编、《中华消化杂志》编委、《中华消化内镜杂志》、《中华胰腺病杂志》、《胃肠病学》通讯编委；上海市曙光学者、上海市青年科技启明星、上海市晨光学者、第二军医大学优秀青年学者；GastrointestinalEndoscopy等12本SCI杂志审稿专家；主持1项国家十三五重点研发计划项目子课题、4项国家自然科学基金、5项省部级基金。主编、副主编专著3部，主译专著1部、参编专著4部。以第一或通讯作者在Gastroenterology、Hepatology、Gut等杂志发表论文86篇，合计IF分，被引用次，最高IF20.8分。获军队医疗成果三等奖、上海市科技进步一等奖各一项。先后获上海市优秀博士学位论文、全军优秀博士学位论文、全国优秀博士学位论文荣誉。
通讯作者：李兆申院士
·中国工程院院士、教授、主任医师
·上海医院消化内科主任
·国家消化病临床医学研究中心主任
·国家消化内镜质控中心主任
·全军消化内科研究所所长
·上海市胰腺疾病研究所所长
·中国医师协会常务理事
·中国医师协会内镜医师分会会长
·中国医师协会胰腺病学专委会前任主委
·中华医学会消化内镜学分会前任主委
·中国抗癌协会肿瘤内镜学专委会候任主委