（1～2题共用题干）男，1岁。突然哭闹4小时，阵发性发作，不发作时如正常，发作时面色苍白伴呕吐，为所食牛奶，大便呈果酱样。
1、发作时查体，最可能的腹部体征是（）
A.全腹胀，可见肠型
B.肝浊音界消失
C.肠鸣音减弱或消失
D.全腹肌紧张
E.右腹部可扪及腊肠形肿物
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答案E
解析：①肠套叠好发于2岁以下男童,其临床特点为：阵发性腹痛、果酱样大便、回盲部空虚、腊肠样包块,本例为1岁男孩,阵发哭闹,呕吐,果酱样大便,应考虑肠套叠。肠套叠患儿可于右侧腹部打及腊肠形肿物,为末端回肠套叠入回盲部所致（E）。肠套叠的三大症状为腹痛、血便和腹部肿块,腹胀、肠型、腹肌紧张等体征不典型。肝浊音界消失常见于胃肠穿孔,而不见于肠套叠。肠套叠可致肠梗阻,表现为肠鸣音亢进,而不是减弱或消失。
2、常规首选的治疗方法是（）
A.急症剖腹探查B.低压空气灌肠
C.静脉滴注抗生素D.胃肠减压
E.镇静和止痛药物
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答案B
解析：肠套叠治疗首选低压空气灌肠复位（B）。仅在灌肠复位失败,或疑有肠坏死时,才急诊剖腹探查。CDE均为辅助治疗措施。
3、男，56岁，阵发性腹痛6天，伴恶心、腹胀2天人院，无发热。体检：腹膨隆，见肠型。肠鸣音亢进，有气过水声。腹部平片见腹中部扩张，小肠呈“阶梯状”液平，结肠内少量积气。可能的诊断是（）
A.麻痹性肠梗阻B.低位小肠梗阻
C.高位小肠梗阻D.坏死性小肠炎
E.乙状结肠扭转
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答案B
解析：①急性肠梗阻的典型表现为痛、吐、胀、闭,典型腹部X线平片呈鱼骨刺样（空肠梗阻）或阶梯状液平（回肠模阻）。患者阵发性腹痛,呕吐,腹部膨隆,肠鸣音亢进,腹部平片见“阶梯状”液平,应诊断为回肠梗阻,此为低位小肠梗阻（B）。②麻痹性肠梗阻无肠蠕动,肠鸣音消失。高位小肠梗阻腹胀不严重,而呕吐频繁,腹部平片呈鱼骨刺样。坏死性小肠炎常表现为急性腹痛、腹胀、呕吐腹泻、便血。乙状结肠扭转常表现为严重腹胀,腹部平片示结肠袋消失,充气位于腹部周边。
4、在鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻时，最有意义的化验检查项目是（）
A.血气分析B.血红蛋白测定
C.血白细胞计数D.尿常规检查
E.呕吐物隐血试验
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答案E
解析：①单纯性肠梗阻无肠壁血运障碍,无肠管缺血坏死,因此呕吐物不含血液,隐血试验阴性。绞窄性肠梗阻因肠壁有血运障碍,肠管壁缺血坏死,呕吐物含有血性液体,隐血试验阳性。因此,呕吐物隐血试验为鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻最有意义的检查（E）。②血气分析常用于诊断呼吸衰竭。血红蛋白测定常用于诊断贫血。白细胞计数常用于判断有无细菌感染。尿常规检查常用于泌尿系统疾病的筛查。
5、下列哪项不是机械性肠梗阻的原因（）
A.肿瘤B.嵌顿痛
C.粪块阻塞D.粘连带压迫
E.弥漫性腹膜炎
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答案E
解析：①机械性肠梗阻是指肠腔狭小,肠内容物通过障碍所致的肠梗阻。肿瘤、嵌顿疝、粘连带压迫均可造成肠管受压,导致机械性肠梗阻。粪块堵塞肠腔也可引起机械性肠梗阻。②弥漫性腹膜炎所致的肠梗阻为动力性肠梗阻,而不属于机械性肠梗阻（E）。
6、男，51岁。上腹部胀痛8个月，突发剧痛2小时。消瘦，贫血貌，左锁骨上淋巴结肿大1.8cm×1.5cm，质硬。全腹肌紧张，上腹明显压痛、反跳痛（+）。腹部X线透视可见膈下游离气体。下一步治疗最合理的术式为（）
A.胃空肠吻合术B.姑息性胃大部切除术
C.胃造瘘术D.穿孔修补术
E.胃癌根治术
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答案B
解析：①胃癌最常见的转移途径是淋巴转移,最常见的远处转移部位是左锁骨上淋巴结。老年患者长期上腹部胀痛,消瘦,贫血,左锁骨上淋巴结肿大,应诊断为晚期胃癌。患者突发腹痛2小时,明显腹膜刺激征,腹部透视见膈下游离气体,应考虑为晚期胃癌穿孔。患者已有左锁骨上淋巴结转移,不可能行彻底的胃癌根治术,故不答E。胃癌穿孔仅行单纯的穿孔修补,则术后癌性溃疡不易愈合,故不答D。②胃空肠造瘘术、胃造瘘术既不能处理胃癌原发灶,也不能处理癌性穿孔,故不答AC。姑息性胃大部切除既消除了肿瘤,又处理了癌性穿孔,且术后可获较长的生存期,故答B。
（6～9题共用题干）女，22岁。突发腹痛12小时。腹痛呈持续性，先以脐部为主，后固定于右下腹，逐渐加重，伴恶心，无呕吐。查体，P次/分，R22次/分，BP/70mmHg。痛苦面容，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐。腹软，右下腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱。血常规：Hbg/L，WBC13×/L，N0.85，Plt×/L。拟行手术治疗。
7、如腰大肌试验阳性，则术中阑尾最可能的位置是（）
A.盆位B.回肠前位
C.盲肠后位D.盲肠下位
E.回肠后位
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答案：C
解析：年青女性,转移性右下腹痛12小时,有右下腹压痛,外周血wBC计数增高,中性粒细胞比例增高,应诊断为急性阑尾炎。腰大肌试验阳性,说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位,故答C。闭孔内肌试验阳性提示阑尾位于盆位。
8、如该患者为妊娠期，以下处理不正确的是（）
A.手术切口需偏高
B.围手术期应加用黄体酮
C.常规放置引流管
D.术后使用广谱抗生素
E.临产期可行剖宫产同时切除阑尾
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答案：C
解析：妊娠期急性阑尾炎手术时,手术切口需偏高,因为随着子宫的增大,阑尾位置将上移。围手术期应加用黄体酮（孕激素）,以降低子宫对外界刺激的反应性,以免早产。关腹前,尽量不用腹腔引流,以减少对子宫的刺激（C错）。术后使用广谱抗生素。临产期的急性阑尾炎,如并发阑尾穿孔,可考虑经腹剖宫产,同时切除病变阑尾。
9、该患者术后10天，排便、排尿频繁，伴里急后重感。体温38.5℃，直肠指诊在直肠前壁触及有波动感的包块，触痛明显。最主要的治疗方法是（）
A.充分引流B.热水坐浴
C.应用抗生素D.物理透热
E.温盐水灌肠
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答案：A
解析：阑尾切除术后第10天,病人发热,排便、排尿频繁,直肠前壁触及波动感的包块,应考虑并发盆腔脓肿。盆腔脓肿出现波动感,说明脓肿已成熟,需切开引流（A）。BCDE均属于辅助治疗措施。
10、女，28岁。腹痛10小时。起初上腹痛伴恶心、呕吐，之后局限在右下腹，持续性痛伴阵发性加剧。1小时前腹痛从右下腹扩散到全腹，发热。查体：T39.1℃，急性病容，全腹肌紧张，压痛和反跳痛（+），右下腹最明显。血常规：WBC19.1×/L，N0.91。考虑病情变化的主要解剖学基础是（）
A.阑尾动脉为终末血管，出现梗塞缺血坏死
B.阑尾黏膜内有丰富淋巴系统，出现肿胀梗阻
C.阑尾在盲肠的开口狭小，出现阻塞
D.阑尾蠕动慢而弱，进入的残渣和粪便嵌顿引起坏死
E.阑尾长，阑尾系膜短，出现扭转坏死
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答案：A
解析：①患者转移性右下腹疼痛,应考虑急性阑尾炎。1小时前腹痛由右下腹扩散至全腹,全腹肌紧张,压痛反跳痛,说明阑尾已坏疽穿孔。阑尾动脉是回结肠动脉的分支,属于无侧支的终末动脉,当血运障碍时,易导致阑尾坏疽。可见,阑尾穿孔的解剖学基础是阑尾动脉为终末动脉,故答A。②引起阑尾腔阻塞的病因包括淋巴滤泡增生、粪石阻塞、阑尾管腔细小、开口狭小、系膜短小等,故BCDE均可引起阑尾管腔阻塞,都是急性阑尾炎的病因,而不是阑尾坏死的解剖学因素。
11、造成阑尾管腔阻塞从而诱发急性阑尾炎的最常见原因是（）
A.阑尾肿瘤压迫B.食物残渣进入阑尾管腔
C.阑尾壁淋巴滤泡增生D.蛔虫进入阑尾管腔
E.粪石阻塞管腔
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答案：C
解析：①阑尾腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾腔阻塞最常见的原因是阑尾壁淋巴滤泡增生（约占60%）,肠石约占35%,异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。参阅9版外科学P。②9版病理学P：阑尾腔阻塞的原因以粪石最常见。若按病理学观点,正确答案应为E。
12、腹部闭合损伤时，最常受到损伤的空腔脏器是
A.胃B.十二指肠
C.小肠D.升结肠
E.乙状结肠
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答案：C
解析：①小肠在腹腔中分布广,容积大,相对表浅,又无骨骼保护,因此腹部闭合性损伤时最易受累。②胃由于有肋弓保护,且活动度较大,柔韧性较好,璧厚,很少受累。十二指肠由于位置深在,且有肋弓保护,故十二指肠外伤少见。结肠损伤的发生率仅次于小肠,多为开放伤,闭合伤少见。
13、肛裂“三联症”是指（）
A.肛裂、前哨痔、肛乳头肥B.肛裂、疼痛、前哨痨
C.肛裂、出血、肛乳头肥大D.疼痛、出血、前哨痔
E.疼痛、便秘、出血
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答案A
解析：绝大多数肛裂位于肛管后正中线上。在肛裂裂口上端,肛门瓣和肛乳头水肿,形成肥大乳头。在肛裂裂口下端,皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻,形成袋状皮垂向下突出于肛门外,称为前哨痔。肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常同时存在,称为肛裂三联症。
14、男，29岁。排便时肛门剧痛1周。有鲜血滴入便池，排便后肛门疼痛加重。造成便后肛门疼痛加重的机制是（）
A.肛门括约肌痉挛
B.截石位的12点处神经敏感
C.粪便干燥，排便用力过度
D.继发肛窦炎
E.肛管皮肤全层裂开并形成慢性溃疡
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答案A
解析：①患者便血,有“排便时疼痛→间歇期→再次剧痛”的规律,应诊断为肛裂。②排便时由于肛裂内神经末梢受刺激,立即出现肛管刀割样疼痛,称为排便时疼痛。便后数分钟可缓解,称为间歇期。随后因肛括约肌收缩痉挛,再次剧痛,此期可持续半小时至数小时,称为括约肌挛缩痛（A）。
15、女，25岁。肛门疼痛2天，无便血。检查：体温36.7℃，肛门口有直径1cm暗紫色肿物，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显。最可能的诊断是（）
A.血栓性外痔B.肛门黑素瘤
C.内痔脱出坏死D.直肠息肉脱出
E.肛裂所致前哨痔
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答案A
解析：①外痔为齿状线下方直肠下静脉丛曲张团块形成,主要表现为痔核,无肛门疼痛。由于齿状线以下皮肤由阴部内神经支配,痛觉敏感,因此血栓性外痔可有剧烈疼痛。患者肛门口有痔核（直径lcm暗紫色肿物）,触痛明显,应诊断为血栓性外痔（A）。②肛门黑素瘤、直肠息肉脱出均不会出现肛门疼痛,故不答BD。患者痔核直径1cm,不可能脱出嵌顿坏死,故不答C。肛裂所致前哨痔应该还可见齿状线以上的肛乳头肥大及肛裂裂口,故不答E。
16、有关直肠癌的描述，错误的是（）
A.多有里急后重、肛门下坠感
B.常以完全性肠梗阻就诊
C.组织学类型主要为腺癌
D.多有带黏液的血便
E.早期可表现为大便习惯改变
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答案B
解析：①直肠癌多有直肠刺激症状,如便意频繁,早期即有排便习惯改变；便前有肛门下坠感,里急后重等。若癌肿破溃感染,可表现为大便表面带血、黏液、脓血便。②直肠癌以腺癌多见,占5%~85%。③直肠癌浸润肠管可致肠管狭窄,造成不全性肠梗阻,而完全性肠梗阻少见（B错）。
17、距肛门8cm的直肠癌，最适宜的手术方式是（）
A.保留肛门直肠癌切除术
B.直肠镜肿瘤切除术
C.腹会阴联合直肠癌根治术
D.拉下式直肠癌切除术
E.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭术
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答案A
解析：患者直肠癌距肛门8cm,应作保留肛门的经腹直肠癌切除术,即Dixon手术（A）。
18、肝硬化消化道出血，伴高血压、冠心病患者，下列止血措施中最不恰当的是（）
A.三腔二囊管压迫B.去甲肾上腺素胃管滴注
C.垂体后叶素静脉推注D.6-氨基己酸静脉滴注
E.冰生理盐水洗胃
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答案C
解析：①垂体后叶素可收缩内脏血管,减少门脉血流量,降低门脉压力,常用于治疗门脉高压致的食管胃底曲张静脉破裂出血。但由于垂体后叶素也可收缩冠状动脉,因此高血压、冠心病患者不宜使用（C）。②在药物治疗无效时,可使用三腔二囊管压迫止血。8%去甲肾上腺素盐水胃管滴注冰生理盐水洗胃均属于局部止血措施,可以选用。由于胃酸对去甲肾上腺素的灭活作用较强,胃内局部使用不会导致全身血管收缩,血压升高,因此高血压、冠心病患者可以使用。6-氨基己酸为抗纤溶药物,常用于纤溶亢进所致的出血。
（19～20题共用题干）男，22岁。饥饿性上腹痛伴反酸1月余。2小时前呕血1次，暗红色，量约ml。体重无明显变化。否认慢性肝病史。查体：贫血貌，腹软，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
19、应首先考虑的出血原因是（）
A.胃癌B.胃黏膜脱垂
C.食管胃底静脉曲张破裂D.消化性溃疡
E.急性糜烂性胃炎
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答案D
解析：青年男性,饥饿性上腹痛1个月,应考虑十二指肠溃疡。2小时前呕血1次,应诊断为十二指肠溃疡并出血（D）。胃癌出血常见于老年人,多有无规律性上腹疼痛病史。胃黏膜脱垂常表现为进食和右侧卧位中上腹痛,无周期性和节律性。患者否认慢性肝病史,故门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的可能性较小。急性糜烂性胃炎多有长期服用非甾体抗炎药物病史或应激史,出血量小,多表现为黑便。
20、最合适的药物是（）
A.止血环酸B.法莫替丁
C.奥美拉唑D.凝血酶
E.垂体后叶素
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答案C
解析：十二指肠溃疡并出血的治疗首选质子泵抑制剂奥美拉唑,因其抑酸止血效果最好（C）。止血环酸对消化性溃疡出血效果不佳。法莫替丁、垂体后叶素的止血效果不如奥美拉唑,故不答BE。凝血酶可用于胃镜下局部止血。
医师考试的时间安排
是这样的
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实践技能年06月10—06月23
笔试一试年08月20—08月21
笔试二试年11月13—11月14
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年医考倒计时
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