啊,买的重疾险被拒赔了

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"如果你认可：由健康隐患所带来的财务风险值得重视，那么——重疾险仍然是转移收入损失风险的最高效的资产。"那么问题来了，重疾险不是想投就能投，投了就能保的，核保流程走过了没？核保又称风险选择或风险评估，是保险公司根据保险标的（人身保险中，保险标的为人的生命或身体）的不同风险水平进行审核、筛选、分类，以决定是否承保及承保条件的过程。核保的目的：公平性：维持差别费率的公平性预防性：防止逆选择的风险安全性：将实际死亡率或发病率控制在精算师假定的范围内。核保的原则：对被保险人公平：对风险水平相当的被保险人出具相对一致的核保结论或执行相同的费率。对保险人公平：保险公司的业务是以合理的价格提供风险保障，被保险人应支付与其风险等级相符的保费。1影响核保的健康风险因素：年龄：年龄是影响死亡率的首要因素，也是影响发病率的重要因素。性别：性别与死亡率、发病率、疾病预后情况等密切相关。体格：体格包括身高、体重、体重指数BMI等。BMI数据是健康风险评估最基本的因素，超重及体重不足均会对死亡率、发病率产生影响。家族史：家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共同患有某一特定疾病。遗传因素起主导作用，如血友病；遗传因素与环境因素共同致病，如高血压。现病史：现病史是指投保时存在的疾病或症状。既往史：既往史指曾经患有某种疾病或外伤、手术史等。2健康风险因素的评估方法体检报告超额投保保险公司针对不同年龄、不同组别的被保险人有一定的免体检额，购买的风险保额超过这一额度的时候会要求体检。既往病史对于有既往病史的客户，保险公司会根据客户病史情况、目前健康状况等因素要求复查某些项目。风险程度高如果年龄较大、有吸烟史、超重，或存在其他潜在风险，保险公司也可能要求参加体检。抽检保险公司会按比例对新投保件进行抽检，被抽检到的客户需要根据保险公司要求参加体检。病历资料为什么要提供病历资料？病历资料反映的是被保险人既往疾病的情况，包括发病时间、疾病症状、病理结果、预后情况等，核保人员通过查看病历资料，可以评估被保险人既往所患疾病是否会对其未来的健康状况产生影响。病历资料包括哪些？包括门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录、病理报告、出院诊断、复查报告。病历遗失了怎么办？如病历已经遗失，可携医院调取；医院无留存病历，需要尽可能详细描述疾病就诊的全过程，核保人员将根据具体情况进行风险评估。体检能完全代替病史吗？核保更需要知道的是疾病的整个过程，从而判断它的预后情况。体检只有目前的体况，并不能反映既往的情况。某些疾病，保险体检无法进行检验。怎样的病史资料才是完整的？呈现过往病史，告知后续的发展。门诊就诊：需递交完整的门诊病历，全部的检查报告。常规体检：需递交完整的体检报告，包括具体的（如B超等）项目检查报告。住院治疗：需递交入院记录，出院小结及完整的检查报告。3投保技巧原则按照时间线整理好顺序；病历中有不明确的检验报告，要有后续的检查报告；各种类型赘物（肿瘤、肿块、息肉等）切除后要有病理资料；住院手术的必须告知，长期性的疾病也要告知；健康问卷问什么答什么；有体况，投保一定是提供病历的，实在没有，要在如实告知中详细说明。4经常会听到这样的疑问：为什么医生说没什么问题，保险公司却要除外责任？为什么只是血压、血脂高一点儿，保险公司却要加费？为什么保险公司和医生说的不一样？实际上，这是因为保险医学和临床医学存在区别。保险医学目标：维护保险的公平性。通过判断被保险人在投保时是否存在影响死亡率和发病率的因素，确保不同的风险体能够按照不同的费率水平或条件承保。评估被保险人风险不仅要运用大量医学知识，还要结合金融、法律、社会学等多学科知识。临床医学目标：治疗患者疾病，减轻患者痛苦，延长患者寿命。临床医生更为重视治疗方式和治疗效果，重视生存率，根据疾病情况制定不同的治疗方案。同时为了安慰患者，临床医生也会通过心理干预增强患者治疗信心，适当的淡化病情。

类别

保险医学

临床医学

研究对象

被保险人群体

患病个体

研究范畴

被保险人群体发病率及死亡率的评估、预测，注重长期风险

疾病的预防、诊治，强调的是相对短期的生存率

研究目的

疾病的相对死亡率，维持差别费率的公平性

疾病的治疗与控制，降低绝对死亡率

信息获取

信息量小且不全面，倾向于隐瞒或避重就轻

信息量大且真实性高

逆选择/道德风险

逆选择风险和道德风险较高

疾病的客观表现与患者的主管意识基本一致，少有道德风险，有误诊风险

举例：甲状腺结节

临床上如何对待：

甲状腺结1级：正常甲状腺，未见结节及其他异常回声

甲状腺结2级：良心结节，无恶性风险

甲状腺结3级：可能良性结节，（恶性概率小于5%）——6个月—1年随访B超

甲状腺结4级：可能是恶性病发（恶性概率5%—80%）——建议穿刺

甲状腺结5级：恶性概率超过80%——无论穿刺结果如何，都建议手术

甲状腺结6级：恶性病发——手术

临床上甲状腺结节在III类以下的，医生认为恶性的可能性较低，以随访为主，一旦明显变大，才需要进一步诊治。

核保上如何判断：

良性病发一定不会恶化吗？

B超报告一定准吗？（人为因素）

甲状腺囊肿：一般可以标体

甲状腺结节I—III级：除外承保

甲状腺结节VI及以上：重疾均延期

5

健康风险——如实告知

《保险法》规定“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。”

不如实告知的后果：

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，但应当退还保险费。

投保人故意不履行告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不能承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费。

如何正确地告知：

告知要准确。精准、明确地描述异常情况及诊断结果，说明医院出具的最终诊断结果，而不仅仅只是简单的告知有过往病史。

告知要完整。把疾病的整个过程完整描述，包括发病时间、部位、具体诊断、接受何种治疗、术后病理结果、恢复情况等，含既往多次治疗、复查的情况。

既往疾病史告知示例：

XXXX年X月，因子宫肌瘤住院手术切除，病理结果为子宫平滑肌瘤，术后定期复查至今，无复发。

意外伤害告知示例：

XXXX年X月，因车祸造成头部外伤，住院三天，输液康复治疗，痊愈出院，无后遗症。

好的告知，可以替代问卷：

何时患病或发现

既往血压值

治疗情况：药物？控制如何？

有无伴有高血脂、高尿酸、高血糖

有无并发症：心电图异常、蛋白尿、视力模糊、头痛头晕

怎样才算好的告知：

.8因头晕就诊，发现高血压，当时血压/93mmHg，服用卡托普利治疗，目前血压控制在-/80-90，有轻微的高血脂，无高血糖和高尿酸，无并发症。

6

核保

核保结论：

标准体：是健康体，以标准费率承保。

次标准体：非健康体，危险程度超过保险公司所能接受的标准费率，不再按标准费率承保。

加费：被保险人存有额外风险，保险公司以增加额外保费形式接受增高的风险。

除外：保险公司对于被保险人投保前存有健康风险予排除在保险责任范围之外。

延期：被保险人存有待观察的异常情况，保险公司暂不接受其投保。

拒保：被保险人预期危险程度严重超过保险公司可以接受范围。

如何争取最优的核保结论：

先核保再体检

避免体检发现更多的身体问题，导致投保增加难度。

多家投保

同时选择多家公司投保，避免不同公司核保结论的干扰，选择最有利的核保结论，利益最大化。

初步预核

正式投保前，可以把体况资料发给顾问，给出初步可能结论。

借助核保优惠政策

借助每家公司推出的核保优惠政策，对号入座。

7

常见癌症相关疾病查询：

肺癌：慢性阻塞性疾病（COPD）、肺气肿、肺结核病、肺结节

肝癌：慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、乙肝病毒携带者、脂肪肝/肝硬化、肝占位病变，且占位不属于肝、囊肿、肝血管瘤血吸虫感染病

食管癌：慢性食管炎、胃食管反流病、Barrett食管

胃癌：萎缩性胃炎、胃溃疡/胃息肉病、胃部手术后残胃、胃粘膜异常增生、幽门螺旋杆菌感染、胃肠上皮化生

结直肠癌：便潜血、肠息肉、肠腺瘤、慢性溃疡性结肠炎

甲状腺癌：甲状腺结节、桥本病、甲状腺亢进、甲状腺机能减低等

乳腺癌：乳腺增生、乳管内乳头状瘤、乳头溢液

宫颈癌：感染人乳头瘤病毒（HPV病毒）、宫颈糜烂时间超过3年以上

卵巢癌：月经行经超过40年、慢性盆腔炎、使用过促排卵药物

前列腺癌：前列腺癌家族史、前列腺慢性疾病

综上，在购买保险时，对于投保单中所询问的事项，投保人应本着诚实守信的原则逐项如实填写，向公司真实反映身体健康状况，只有这样，才能在出险获得赔偿与保障。

祝有钱。

尚青

（我的

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