直肠癌是一种比较常见的胃肠道肿瘤，手术是治疗直肠癌的核心治疗手段，虽然有新辅助放化疗以后直肠癌临床缓解或病理学缓解的，但是复发风险进展风险仍然很高，就算新辅助化疗后缓解的仍然需要按照原来的病灶制定合理的手术方式和范围。
相较于中高位直肠癌而言，低位直肠癌保留肛门是临床外科医生和病友共同的追求和疑惑。低位直肠癌如果切除肛门可以降低术后复发的风险，降低手术难度，但是给患者行腹壁肠造口，患者需要终身佩戴造口袋，也就是粪袋，给生活带来很多不便和困惑，对该手术方式抗拒。
所谓的低位直肠癌目前的定义为肿瘤距离肛缘小于5cm或齿状线小于3cm的直肠癌。既往对于低位直肠癌多采取经腹会阴直肠癌根治术，切除肛门，行左下腹部结肠造口，佩戴造口袋。目前可以采取开腹手术和腹腔镜手术。
病友强烈的保肛门需求，是外科医生努力的方向和动力。很多手术改进方式应运而生。各类术式核心分为两点：首先是肿瘤根治，其次是保肛门，也就是生命高于一切。但是，基于每个人的认知和信念不同，部分病友朋友执着的信念。也就是灵魂精神信念层面和生物学生命层面的斗争，掌握各种术式利弊，做好沟通交流。现简要介绍以下术式：1.局部切除术，2.腹腔镜或开放低位直肠前切除术，3.腹腔镜或开放经括约肌间切除术，4.腹腔镜或经肛门外翻式低位直肠切除术，或NOSES，5.腹腔镜或开放结肠拉出切除低位直肠癌：改良Bacon手术或Parks手术，6.Hartmann手术，7.经肛全直肠系膜切除术。低位直肠癌保肛手术方式的不断改进和进步在路上。
经肛门直肠局部切除术。
目前多数学者认为早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求：
（1）侵犯肠周径＜30％；
（2）肿瘤大小＜3cm；
（3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；
（4）活动，不固定；
（5）距肛缘8cm以内；
（6）仅适用于T1肿瘤；
（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；
（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；
（9）高-中分化；
（10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
低位低位前切除术。
Dixon手术：即直肠低位前切除术或称经腹直肠癌切除术，是应用最多的直肠癌根治术。原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌。应用最多的直肠癌根治术，一般要求癌肿距齿状线5cm以上，远端切缘距癌肿下缘2cm以上，以能根治、切除癌肿为原则。
经肛门括约肌间直肠癌手术。
适应证：(1)肿瘤距离肛缘≥3.0cm。(2)肿瘤距离齿状线≥1.5cm。(3)肿瘤距离肛门直肠环≥1.0cm。(4)肿瘤局限于肠壁内或未超出肛门内括约肌。(5)无远处转移。
禁忌证：(1)术前已存在大便失禁肛门功能障碍。(2)T4期肿瘤。(3)组织学类型为未分化癌。(4)肿瘤侵及耻骨直肠肌或肛门外括约肌[1]。
经肛门括约肌间直肠癌手术治疗低位直肠癌患者的选择十分重要，需要评估肿瘤大小、肿瘤与肛门括约肌关系的密切程度、是否有区域淋巴结肿大和转移。因此，术前需行全面的体格检查和影像学评估。T分期为T1～2期的患者，肿瘤位于齿状线水平、距肛缘5cm，3cm。T2期患者需进行肛门外括约肌切除的准备。部分浸润深度达T3期的位于Rb的患者仅行TME、直肠前切除不能保证切缘阴性，也无法自肛门取出标本。这种情况下ISR手术程序应为腹腔行TME操作、肛门部进行ISR操作，然后返回腹腔操作取出标本，最后回到肛门部操作进行肠管肛管吻合。
经肛门脱出直肠癌根治术。
拖出式直肠切除术是在很低部位切除直肠及其肿瘤，先经腹部手术，完成切除直肠病灶，松解结肠，自上向下送出缝于乙状结肠残端的固定线，从会阴部伤口拖出，继续做肛门的手术。包括NOSES手术或改良Bacon手术或Parks手术，都是在此基础上的改良。
Hartmann手术。
适用于因全身一般情况差，不能耐受Miles手术（腹-会阴联合直肠癌根治术）或者急性梗阻不宜进行Dixon手术（经腹直肠癌切除术,直肠低位前切除术）的直肠癌病人。
直肠全系膜切除术(totalmesorectalexcision)即TME手术。
是年Heald等提出来的，TME是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式。
TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。
手术方式越多，说明标准术式越多选择。其实低位直肠癌手术治疗的核心仍然是肿瘤根治，在根治术的前提下选择保肛兼顾。具体手术决策保肛门与否需要手术医生和病友共同选择，术中仍然以手术医生决策为宜。
医学科普，一直在路上。
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