我的这半年急诊界

我的这半年

协和进修随感

武小娟

参加工作近10年,是时候出去学习进修了,协和是我的首选,没有之一。原因很简单,只因为她是“老大”。进修前,我对她并不了解,翻看资料,头衔很多,名誉很多,“亚洲最好的医学中心”“在中国乃至世界享有盛名”“医院医院连续8医院排行榜首,北京协和急诊科以绝对优势蝉联专科声誉榜首”……总之,医院是每位医者心中的殿堂。

年3月,我慕名来到医院急诊科为期1年的进修学习。日月如梭,转眼间大半年快过去了,从一开始忐忑紧张,下班后的劳累抱怨,到逐渐适应接受,再到现在信心满满,全身心投入其中,已基本能跟上领导的思路和步法。在这里,我不仅仅学到了国内急诊最先进的医学知识和诊疗技术,重要的是我体会到了百年协和的博大精深,深深感触到了协和急诊人一直传承而坚定地“严谨、求精、勤奋、奉献”的信念。我有太多感触,也一直想动笔写点什么,如果用简单的词汇来概括就显得语言的苍白无力,至少不能很准确和清晰的表达我的受益匪浅,下面我只能用几个实例粗略的表达我所学所感。叙述不当之处,敬请谅解。

前三个月,我被分配到抢救室。入室前“新人”培训、规章制度、病历书写要求让我应接不暇,我感慨协和急诊的事无巨细。上班第一天我紧张而又兴奋,摆出要大干一场的架势。拿到交班表那一刻,我已变得焦虑不安,抢救室每一位患者病程之长久,病史之复杂,辅助检查之多变,治疗之坎坷,让我无从下手,来到病人面前,看着面貌相似的意识障碍、气管插管呼吸支持、喘憋端坐位、贫血貌亦或是慢性病面容,一个个都是“白板”,他考虑什么病、呼衰原因、腹盆CT提示什么、血三系变化……更甚的是,随时又要迎接新病人的新一轮抢救,真是“一波未平,一波又来”。庆幸的是,慢慢地,我对抢救室的流程逐渐适应,有时听一遍交班内容、查看一遍病人已基本了解患者大致情况。

急诊抢救室往往医院后的第一站,意识障碍、低氧、休克、心律失常、ACS、高K、抽搐等都是入室指征。一位患者,68岁女性,突发呼吸困难伴低氧2天,加重5小时,基础高血压、糖尿病、慢性肾衰病史,医院胸CT:双肺散在片状索条影,考虑炎性渗出性改变。血常规:WBC:14.6×/L、PLT:×/L、HBG:82G/L,ABG:PH7.27、POmmHg、PCOmmHg、clac:2.1mmol/L、HCO3-:21.3mmol/L;生化:Crumol/L、BUN:16mmol/L。肝功(-)、电解质(-)、心肌酶(-)。当地应用抗感染药物效果差,以“呼吸困难伴低氧待排”收入抢救室。入室后生命体征:HRbpm、RR31bpm、BP/98mmHg、SPO%。神志清,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿罗音,心律齐,腹(-),双下肢不肿,神经系统查体未见明显异常。主班老师分析病情,单纯肺部感染并不能完全解释低氧,肺栓塞(PE)不能除外,与患者家属充分交待病情和预后,决定外出行肺动脉增强CT(CTPA),我不解,问“她肾不好,可能导致肾衰竭”,主班老师回答“先救命,肾脏还有替代治疗”,CT结果回报,右肺动脉分支多发充盈缺损,肺栓塞诊断明确,立即静脉泵上肝素,患者低氧喘憋逐渐缓解,后监测肾功能未见异常升高。一名危重患者,第一时间弄清诊断,并制定一个明确的诊疗方案,并且病情得到缓解,这无疑对患者家属也是对我们医护人员最好的交代了。作为一名急诊科医生,临床思维是多么重要。在协和急诊抢救室,无时无刻不在上演这种异常艰难的临床决策。这种预见性思维值得我学习。

另一位患者,58岁男性,呕血5小时入室,既往确诊乙肝肝硬化、门脉高压10年,此次突发呕血,1h内呕鲜血8口,量约ml。入室后生命体征:HRbpm,RR27bpm,BP96/58mmHg(基础BPmmHg左右),SPO%。神志清,精神差,肝病面容,其他查体未见明显阳性表现。患者呕吐不止,出血汹涌,伴随着满地鲜血和血腥味道,大家有些措手不及,不知如何是好。这时主班老师沉着镇定的说,我去交代病情,建立两条静脉通路,快速补液,启动紧急输血程序,准备深静脉,然后建立气道,联系床旁胃镜,介入及外科……家属抢救全同意,开始吧!抢救井然有序进行着,深静脉、气管插管呼吸支持、补液扩容抗休克、输血、降门脉压及对症治疗,胃镜,介入,外科急会诊共同商量对策。临近下班,患者病情相对稳定,我仍是带着疑问问主班老师“患者氧合好,为什么要插管”,回答“患者消化道大出血,已有休克表现,呕吐容易误吸,不保护性建立气道,很难维持生命体征,”,我释然。第一时间稳定患者生命体征,掌握患者气道和循环的能力,及时判断疾病的预后和转归是每位急诊医生必须要做到的。我们与疾病的斗争就像战场上的两军对垒,谁与争锋。

时间过得真快,3个月的抢救室学习就在伴随着时而惊心动魄时而扼腕叹息的与疾病斗争中结束了。轮转到留观区我开始值班,已习惯了在抢救室灌输式学习,现在要开始值班,虽然有教授,主治两位领导把关,心里还是有些忐忑。上班第一天我就遇到了麻烦。流水一位61岁男性,肝癌晚期,因大量腹水来留观区放置腹腔引流管。初见患者,精神状态可,挺着巨大的肚子站在操作室门口,我简单的询问病史、查看资料:穿刺同意书、凝血、感染四项、血常规、肝肾功都齐全,超声定位也完善,心里暗喜:“好大的肚子,皮薄馅大,应该没问题”。准备物品,解释工作,消毒、局麻、穿刺、置管、回抽通畅、缝合固定一气呵成,连接引流袋,瞬间引流出ml腹水,正要准备结束这次操作,家属叫住我“大夫,好像不流了”“不会的,刚回抽很通畅,再观察下”我不以为然。20分钟过去了,但仍是只有ml腹水,我用针管回抽,不畅,调整管路,嘱病人改变体位、压腹仍不奏效,我茫然了,不知如何是好。伴随着不安,我叫来了韩领导,韩老师仔细排查问题,反复调整管路,仍是不通畅,我越发紧张了!后悔当初固定管路前没能仔细确认回抽是否通畅,韩老师耐心分析:患者腹压太大了,管路尖端可能贴近肠壁或网膜,叫我推来了超声机,领导重新定位,发现穿刺侧大量肠管漂浮,于是亲自在对侧重新定位穿刺。本来半小时就能完成的操作,这次整整用了1个多小时,回想领导对每一个操作步骤如此认真细致的完成,而对自己的掉以轻心的态度,心里有说不出来的内疚。任何一个微小细节,协和老师们都会做到严谨求精,更重要的是,我体会到了协和人的带教观念,只要你勤问,他们毫无保留,这种教学行为让我备受感动、心里暖暖的。

另一位特殊患者,间断腹胀腹痛7月,加重伴发热1月余入留观区,之所以特殊,是因为她是位27岁孕5+月的孕妇。医院按照肠梗阻治疗效果不佳,伴发热,为求解除肠梗阻、明确病因来院。兜兜转转7个月,相信患者及家属已经耗尽了精力和财力。入院时就明确表示放弃胎儿。初见患者,精神状态差,腹膨隆,软,全腹压痛。我院胸腹盆CT:左侧少量胸水,双肺少量索条影,胆囊壁增厚,胆结石,胆囊炎,小肠普遍扩张积液,考虑肠梗阻,肠系膜淋巴结肿大。继续给予禁食水、胃肠减压、石蜡油鼻饲、甘油灌肠剂灌肠、抗感染、肠外营养支持及对症治疗,同时请外科、妇产科会诊,协助诊疗。入院2天,患者症状并未改善,伴每日发热。韩教授、刘领导、值班的每位医护人员和会诊的专科医生无一不心系着这位特殊患者,各种灌肠通便、甚至想到了肠梗阻导管…...多种方式均不见效,于是领导果断决定,多科会诊一起商讨下一步方案,很快基外、消化内镜、妇产、放射、介入、ICU、麻醉科的老师们齐聚一堂,共同商议决定,先行结肠镜检查,试明确梗阻部位及原因,如结肠镜失败或没有看到病变,有外科剖腹探查指征解除肠梗阻。消化内镜安排急诊结肠镜检查发现:结肠肝区可见菜花样肿物,管腔已经堵死,内镜无法通过,乙状结肠可见数十枚息肉样隆起,考虑:结肠肝区占位、恶性可能性大、结肠多发息肉、部分恶变不除外,病变已取病理。患者考虑结肠癌可能,若手术则创伤过大,术后可能需要化疗,对孩子发育可能会有影响,如果不化疗等孩子出生,会面临延误母亲治疗的时机,于是再次多科会诊,家属表示以救治大人为主,放弃胎儿,因患者现在状况无法耐受引产,于是外科及产科联合上台行剖腹探查,右半结肠切除术+剖宫产取胎术。结肠病理为结肠腺癌。真相一目了然,事情暂告一段落。我讲这个病例并不是想单纯告诉你们这里为什么综合实力最强,也不是想说这里是疑难病、罕见病的诊疗中心,医院医治无效后“兜底”的天堂,在协和,这样的病例真的是太多太多。领导们为她的腹痛、肛门停止排气排便而绞尽脑汁,医护人员为她的大便奔走和担忧,妇产科老师们每天为她监测胎心查看宫颈,外科也时时在询问“那位孕妇怎么样了”,协和人有一种坚守,对症固然重要,要找到病因并确定一个正确的诊疗方向才是最根本的。这就要求医生对基本知识、基本技能、基本理论打下最夯实的基础,而后才是对疑难病、罕见病诊治的广度和深度。这里每一位患者都有着惊心动魄或无可奈何的故事,而来这里的每一位患者都是对协和人临床能力的检验和挑战。

下班之余,医院还有各种形式的讲座,急诊科内的每周有固定的研究生文献汇报、业务学习、病例讨论、辅助检查等;全院的内科大查房、疑难病例会诊还有各个专业领域大咖们的讲座,国外专家也会经常光顾此地;还有针对不同层次人群的讲课,给住院医师的、给进修医生的、给博士后的,只要你求知欲够强,时间够充足,你都可以任性的去听课。

在这里,只要你勤学肯问,协和老师们毫不保留,只要你想干,各种穿刺、操作,建立气道,在老师们指导下,在保证医疗和患者安全的前提下,他们也会让你去做。他们没有丝毫掩饰和保留,他们心里都有着带教观念,无论你是进修医生、基地住院医、或者是刚走进临床的研究生,他们毫无偏见,对待任何一个问题都会不厌其烦的讲解,他们也会因为一个小小的疑惑而查阅文献或热烈讨论直到问题迎刃而解,然后兴奋地分享给大家,也常常把有意义的病例抑或是总结的小知识分享在群里…“赠人玫瑰,手留余香”,协和老师们尽情享受着这种分享的喜悦,就像一片清澈的湖泊,简单而又深邃。

不知不觉,我潦潦草草的已经写了很多了,我的这半年进修生活即将过去,对于医院,我满满的感激。这里有最先进的临床诊疗和技能、最优秀的师资力量、最严谨的学术氛围和最良好的学习环境,我不虚此行。未来几个月,我可能要去急诊病房和EICU,对我来说,又是新一轮考验和挑战,但我欣然接受。我要把医院,医院领导给我这次进修的机会,医院、为患者提供更优质的医疗服务。

作者:医院急诊科武小娟

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