十、治疗
(一)治疗原则与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率均可达到约90%[97,98,99]。原则上，没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除(图8)。
临床分型(clinicalclassification，前缀c)对指导治疗方式的选择(内镜切除、外科手术切除和姑息治疗)至关重要，同时为评估治疗方法的效能提供依据。
(二)内镜下切除术早期结直肠癌常用的内镜切除技术主要包括常规内镜下息肉切除术、内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)等。
1．常规内镜下息肉切除术高频电圈套法息肉切除术是切除5mm的隆起型病变的常用方法，但对于1cm的广基病变有一定的不完全切除率，如怀疑伴绒毛成分、广基锯齿状腺瘤或息肉癌变，应考虑EMR[]。热活检钳钳除术存在病变残留率高、对标本的组织结构有破坏、在右半结肠使用时迟发性出血和穿孔风险高等缺点，不推荐作为一线治疗方案[]。冷圈套、冷活检钳技术也可用于较小息肉的安全摘除，但尚缺乏在早期结直肠癌中应用的证据，一般不用作切除可疑恶性的病变。2．EMR(1)定义：
EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除，用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。
(2)分类：
EMR大致分为2种基本类型：非吸引法(黏膜下注射-切除法)和吸引法(透明帽法和套扎法)。其中，黏膜下注射-切除技术最常见，而透明帽或套扎技术使用较少，因其切除病变大小有限并有全层切除的风险，切除结肠病变尤应慎重。内镜下分片黏膜切除术(endoscopicpiecemealmucosalresection，EPMR)用于传统EMR不能一次完整切除的较大病灶，将病灶分几部分多次切除，适用于2cm的巨大平坦病变。分片切除的组织标本体外拼接困难，影响精确的病理学评估，局部残留/复发风险高，分片较多者应密切随访[]。操作详见图9。(3)疗效：
国外EMR治疗早期结直肠癌的整块切除率约85%，治愈性切除率68.6%～86%，而当病变≥20mm时，整块切除率则仅有19.9%～30.7%，国内缺乏大宗病例报道，EMR治疗早期结直肠癌的整块切除率为71.7%～87.4%，累积完整切除率为70.6%～91.7%，国内EMR治疗平坦型结直肠肿瘤的治愈性切除率超过90%[,,,,,,,]。3．ESDESD治疗早期结直肠癌的整块切除率和完全切除率更高，局部复发率更低。
(1)定义：
ESD是在EMR基础上发展起来的新技术，对不同部位、大小、浸润深度的病变，在进行黏膜下注射后使用特殊电刀，如IT刀、Dual刀、Hook刀等，逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织，将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法[]。(2)操作步骤：
a.黏膜下注射，使病灶明显抬举；b.部分或环周切开黏膜；c.黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶；d.创面处理：包括创面血管处理与边缘检查；e.标本处理及送检。因黏膜下注射前后大多数结直肠肿瘤边缘均清晰可见，可省略标记步骤。操作详见图10。(3)操作技术难度：
结直肠ESD相对上消化道ESD有自身鲜明的特点，结肠肠壁菲薄、部分肠段相对游离、肠腔操作空间小等解剖因素决定其操作难度。困难ESD为操作时间长(一般超过或min)、出现穿孔、无法整块切除等的ESD操作[,]。增加ESD难度的因素包括：游离肠段、病变累及≥2个皱襞、巨大肿瘤(如≥4cm或≥5cm)、有瘢痕的病变或局部复发的病变(严重纤维化)等[,,]。(4)疗效：
ESD治疗早期结直肠肿瘤的整块切除率在亚洲为88.0%～98.3%，完全切除率89.0%～92.0%，而欧洲中心整块切除率为67.1%～78.6%，完全切除率为62.4%～74.0%[97,,,,]。在日本，结直肠ESD目前主要治疗肿瘤最大径在2～5cm间的结直肠腺瘤和早期结直肠癌病例。国内结直肠ESD的发展极不均衡，只有少数大中心能常规开展，整块切除率85.5%～98.3%，治愈性切除率83.3%～97.6%。研究报道，结直肠ESD与腹腔镜辅助外科手术疗效相当，而并发症风险更小，相对于常规内镜切除和EMR，完整切除的优势非常明显[,]。4．其他内镜治疗方法：内镜下其他治疗方法包括氩离子凝固术(argonplasmacoagulation，APC)、光动力治疗(photodynamictherapy，PDT)、激光疗法、微波治疗等，它们只能去除肿瘤，不能明确病理学诊断，也无法肯定肿瘤是否获得根治，因此，不建议作为早期结直肠癌的首选治疗，可作为无法耐受手术或内镜切除患者的治疗选择，治疗后需密切随访。
(三)适应证和禁忌证内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的结直肠癌病变。目前国内尚无统一规范的内镜切除适应证，多以参考日本结直肠癌指南为主。
高频电圈套息肉切除术和EMR在我国已广泛开展，而结直肠ESD尚不如日韩两国普及，但较欧美国家已具备了较好的发展基础，医院掌握上消化道ESD技术，结直肠ESD也必将逐步发展和普及。本共识推荐的早期结直肠癌及癌前病变内镜切除适应证和禁忌证见表3、表4。(四)围手术期处理1．术前准备：评估患者全身状况，排除麻醉及内镜治疗禁忌证。向患者及家属详细讲述内镜切除治疗的相关事项，签署知情同意书。所有患者行心电监护，特殊情况，可应用丙泊酚静脉麻醉。患者术前必须行凝血功能检查，如异常应予以纠正后再行治疗。对服用抗凝药患者，酌情停药5～7d，必要时请相关学科协助处理[]。术前应充分肠道准备[58,]。预计ESD操作时间长者，如有条件术中可使用CO2气泵。2．术后处理：术后第1天禁食；密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，进行必要的实验室检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天进食流质或软食。
(1)术后用药：
对于术前评估切除范围大、操作时间长、肠道准备差、穿孔风险高者，可以考虑预防性使用抗生素。参考卫生部抗菌素使用原则，应选用第2代或3代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不超过72h，但可酌情延长。评估认为出血风险较大者，可酌情使用止血药物。
(2)术后标本处理：
术后对整块切除的标本进行冲洗和展平，黏膜面朝上固定于平板上，观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变的肉眼所见(大小、形状、颜色、硬度等)，区分口侧断端和肛侧断端，拍照后将标本黏膜面朝下全部浸没于固定液中并送检。病理申请单中应向病理医师提供详细的临床病史、推测的浸润深度、临床诊断及北京哪家白癜风医院比较专业