孙博
医院消化内科
病案观察记录：5床吕XX，女63岁，患者因“腹痛不适两月余”于4.22,15:57以“结肠息肉”收入院，4.23积极给予肠道准备，于4.：00在全麻下行结肠息肉电切术。患者结肠镜示：升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠多发息肉，直径约0.2-0.6cm，较大者以EMR切除，较小者电凝切除，术后安返病房。嘱患者禁饮食，卧床休息，给予抑酸、补液等对症治疗。
4.：00患者诉腹痛，以右下腹为主，疼痛评分4分，查体：腹软，右下腹轻压痛，立即通知医师查看，完善腹部平片，提示未见梗阻及穿孔征象。遵医嘱给予曲马多0.1gim，后患者腹痛缓解，评分2分，嘱卧床休息，教会患者转移注意力的方法。继续观察患者腹痛情况。
4.：30，患者仍诉右下腹疼痛，疼痛评分3分，通知医师，考虑警惕有无阑尾炎等其他器质性疾病的可能，完善腹部B超进一步明确诊断。患者腹部B超提示未见异常,继续观察患者腹痛情况。
4.：00患者仍诉腹痛，查体：腹软，疼痛评分2分，通知医师，考虑腹痛与术后肠道痉挛以及电凝电切综合征相关，嘱继续观察。
患者息肉电切术后发生的腹痛，并且反复发生，立即查阅相关文献，“多数迟发性肠穿孔在结直肠内镜下治疗后14h内发生。然而，约1／3的迟发性肠穿孔发生在治疗24h后。在刚发生迟发性肠穿孔时，腹部x线片无法发现游离气体，此时需要行腹部cT检查。因此，在怀疑有迟发性肠穿孔的病例中，必须完善腹部CT检查。必要时需立即急诊手术。”
立即和医师沟通，将自己的想法和文献及患者病情和医师讨论，医师立即完善腹部CT检查，CT结果回示腹腔可见游离气体，考虑穿孔。胃肠外科医师会诊后建议转科手术治疗，与家属沟通后表示同意转科继续治疗。
4.26立即护送患者转入胃肠外科行手术治疗，术中诊断：横结肠穿孔。由于手术及时，术后患者恢复良好。
病案总结分析：1.近年来，针对消化道黏膜表浅病变，内镜下黏膜切除术(EMR)在临床上广泛开展应用。EMR除了可以降低开腹手术率之外，还可以降低医疗费用，避免医疗资源过度使用。
2.但是，EMR因其手术时间长，创面面积大，手术情况复杂等情况，常伴随包括出血、肠穿孔、感染、电凝综合征(CS)等一系列术后并发症。
3.电凝综合症临床表现主要包括腹痛(有时可表现为反跳痛)、发热、白细胞计数升高、c反应蛋白水平升高，或腹膜刺激征，同时腹部CT或x线片无明显穿孔表现。
4.迟发性肠穿孔和CS的早期症状比较相似，但预后差异较大，迟发性肠穿孔需要手术治疗。所以早期的发现，对治疗起到关键性作用。
5.结肠细菌含量多、血管交通吻合不充分，一旦发生穿孔，易造成腹腔严重污染，出现感染性休克等严重并发症，所以，如果出现肠穿孔，早期诊断，争取手术机会，对预后起到至关重要的作用。
经验分享1.一般情况患者结肠息肉术后出现腹痛，考虑电凝综合症（CS），但是本案提示我们，术后迟发性肠穿孔临床表现和CS相似，容易导致误诊，需通过病程和症状表现进一步观察。
2.随着人们生活水平的不断提高，对术后护理要求也越来越高，并且高质量的术后护理不仅可以提高治疗效果，还可以降低并发症的发生率，因此，注重术后护理尤为重要。作为护理人员，术后做好宣教，向患者及家属讲解结肠息肉术后注意事项，及可能出现的并发症的表现，如有异常，及时给予相应的护理措施。
3.结肠息肉术后腹痛患者，行腹部平片检查，提示未见游离气体，不一定没有穿孔的情况。患者反复腹痛，这时候一定要做好观察，及时和医师沟通，在刚发生迟发性肠穿孔时，腹部x线片无法发现游离气体，此时需要行腹部cT检查。因此，在怀疑有迟发性肠穿孔的病例中，必须完善腹部CT检查。必要时需立即急诊手术。
4.因为EMR在临床上较常见，出现穿孔的概率极其低，所以思想上并未重视。而一旦穿孔诊断不及时，出现感染性休克，将会危及患者生命。所以思想上一定要警惕并发症的发生。
5.科内组织学习结肠息肉术后并发症相关课件，查阅文献，重点加强迟发性穿孔的学习，结合文献中的案例，多了解其临床表现，提高观察能力。
6.和医师共同讨论此案例，起到警示作用。
参考文献：
横结肠息肉内镜下黏膜切除术后迟发性肠穿孔保守治疗成功一例报道中国全科医学
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