编者按：黑色素瘤侵袭性高，经淋巴系统和血液是其主要的转移途径，可转移到肺、肝、脑等全身任何器官，胃肠道是最易受累的器官之一。由于缺乏特异的症状和体征，患者生前胃肠道转移确诊率仅为4%，根据尸检结果，胃肠道受累者可达60%，而其中小肠因血运丰富成为黑色素瘤胃肠道转移最常见的部位。本期病例报道一例原发右足底的恶性黑色素瘤患者，术后11年余出现恶性黑色素瘤横结肠转移，拟将患者治疗经过作报道如下。
初诊情况：
男性，77岁，因“右足底恶性黑色素瘤术后2年余”于年12月来诊，10+年高血压病史，自服“波依定”，血压控制可，查体：KPS90，双测腹股沟见手术瘢痕，愈合可，全身浅表淋巴结未扪及。诊断：1、右足跟恶性黑色素瘤术后复发；2、原发性高血压3级很高危组。
治疗经过：
年--年：反复局部复发:
年5月右侧足底术后切口附近皮肤复发，行右足肿物切除术，术后病理：恶性黑色素瘤。DTIC+奈达铂辅助化疗3程。年7月左小腿、左大腿皮下转移灶行结节切除术，病理为黑色素瘤。小剂量干扰素辅助治疗。年8月双下肢多发皮肤肿物行2次手术切除，术后病理恶性黑色素瘤。替莫唑胺单药辅助化疗8程。
年--年：远处转移
年9月双下肢多发皮下结节行肿物切除术，D-CIK辅助治疗6次。年2月右腿多发皮下结节，行DTIC+DDP方案化疗2程后行双下肢肿物扩大切除术。年4月复查见右下肢皮下结节和右肺结节，行右下肢肿物切除术。术后白蛋白结合型紫杉醇单药化疗6程，肺结节稳定。年6月行复查右肺转移瘤较前增大，左肺新发转移瘤，右下肢皮肤病灶增大、增多，行白蛋白结合型紫杉醇+卡铂方案化疗2程，右肺转移瘤射频消融术。年6月行右上肢肿物及右侧阴囊肿物切除术，术后行Ipilimumab治疗2程。因右下肢多个皮肤病灶增大伴疼痛于年9月在我院行右侧髋关节离断术。术后Ipilimumab治疗2程，白蛋白结合型紫杉醇+卡铂化疗2程，疗效评价SD。年12月复查见全身多发皮下结节，部分较前增大，右肺转移灶增大，行左肩胛区、右胸背部、颈部、腹壁、右腋下、阴囊皮下肿物、左大腿肿物、右侧面部肿物和右上臂肿物切除术，术后行pembrolizumab治疗4次。年3月行“右肩部、胸壁、左上肢和右上臂皮下肿物切除术，术后病理均提示为恶性黑色素瘤。
年--年：肠道转移
年3月出现大便带血，医院行肠镜见肝曲结肠息肉，乙状结肠粘膜下隆起，病理示：粘膜慢性炎。年4月CT示肺部转移病灶部分增大，新发软组织间隙结节，未见肠道病灶。肠镜检查：横结肠肿物，病理诊断为恶性黑色素瘤。我院专家组会诊建议行内科药物治疗为主。因患者及家属强烈要求切除肠道病灶，年4月20日于全麻下行“胸腹壁肿物、右前臂肿物、胸背部肿物、左腋窝肿物、颈部肿物切除和横结肠肿物切除术。术后病理：恶性黑色素瘤。多基因检查未发现braf、NRAS等基因突变。术后继续行ipilimumab及pembrolizumab双抗体治疗1程。出现免疫相关性肾上腺皮质功能减退，予氢化可的松替代治疗后好转。后续肿瘤进展，曾经贝伐单抗、依维莫司、帕博西利、克唑替尼和放疗等治疗，肿瘤仍不断缓慢进展，患者于年年初去世。
-04-09
病例讨论：
Q1：中国晚期黑色素瘤治疗与国外有何差异：
A1（陈映波教授，中山大学肿瘤防治中心胃和黑色素瘤外科）本例患者从年初诊恶黑到年期间的治疗经过就是一个中国恶性黑色素瘤的规范治疗模板，全程的治疗需要内科、外科、介入、放疗、病理、内镜科的合作，并且取得了不错的治疗效果。
一般而言，晚期包括黑色素瘤在内的肿瘤都是全身性疾病，但部分晚期肿瘤的转移能力较弱，发展缓慢，此时采用局部治疗也是有价值的，本例患者反复复发和转移，多次手术、射频和放疗，在延缓疾病进展方面发挥了积极作用。
A2（张晓实教授，中山大学肿瘤防治中心生物治疗中心）：中西方人群的恶性黑色素瘤的药物治疗选择上存在差异。CTLA-4抗体于年在美国上市，PD1抗体于年在美国上市，年在中国上市。
年之前化疗是中国晚期黑色素瘤唯一的选择。恶性黑色素瘤的传统化疗方案常以DTIC为主，但是其单药有效率低下，联合抗血管生成药物的有效率也不高。近年我中心观察到白蛋白结合型紫杉醇单药有效率可达20%，尤其对黏膜型恶性黑色素瘤有效率较高，但是目前尚缺乏前瞻性临床研究。
就免疫治疗而言，西方的经验是无法照搬到国内使用的。国外的恶性黑色素瘤以“皮肤型”为主，对抗PD-1抗体单药应答率相对较高，而国内的患者以“肢端型”为主，对抗PD-1抗体的单药应答率只有前者的一半，并且还有更多的比如“黏膜型”等对抗PD-1抗体单药应答率低的亚型。
因此，在国外指南中化疗作为2线治疗推荐，但是基于其有效率和毒副作用，实际上临床上鲜少使用。由于抗PD-1抗体单药对中国患者有效率不高，在CSCO指南中化疗仍然是晚期黑色素瘤患者一线治疗选择之一。
Q2恶性黑色素瘤消化道转移作为一种少见病当中的常见情况，能否从外科医生的角度提供一些治疗上的指导原则？
A1（陈映波教授，中山大学肿瘤防治中心胃和黑色素瘤外科）：恶性黑色素瘤一旦发生消化道转移，就已经是一个晚期的状态，治疗上总的原则是以药物为主全身治疗为基础的综合治疗，这也是本例患者MDT讨论没有推荐手术的原因。但是在临床上需要外科进行干预的情况并不少见，例如出现梗阻、出血、穿孔等情况，可以通过外科手术切除改善症状。对于疾病进展较慢，在原发病灶及转移病灶控制较好的情况下，也可以考虑针对肠道转移病灶进行手术切除。相对孤立的转移病灶也可以作为手术指征。但是诊断恶性黑色素瘤消化道转移目前来说没有“根治性切除”的标准，最好的情况可以做到R0切除。
A2（张晓实教授，中山大学肿瘤防治中心生物治疗中心）：晚期黑色素瘤患者发生消化道转移的风险不高，但也不能掉以轻心。如果患者出现进行性、不明原因贫血，需要请问消化道出血的有关病史，及时性胃肠镜检查。
总结（张晓实教授，医院生物治疗中心）：
本期选择这样一个病例主要出于两个考虑：一、在全身多发转移的情况下，恶性黑色素瘤消化道转移的治疗态度会发生怎样的变化。对于本例患者，我院MDT的建议是药物治疗，但是患者及家属既往的治疗经过都是以手术为主，并且从手术中存在获益，因此有强烈的手术意愿，从结果上看，手术经过和结果还是相对满意的。再结合我科其他几例恶性黑色素瘤消化道转移的病例治疗经验来看，即使全身多发转移，相比于肺癌、胃癌全身广泛转移而言，黑色素瘤患者的毒血症状不重，对治疗的耐受程度也相对较好。姑息性手术在减轻肿瘤负荷的同时避免了梗阻和出血的风险，减轻了后续治疗过程中的后顾之忧。因此，晚期黑色素瘤患者出现胃肠道转移时，如果手术创伤不大，应该积极手术切除胃肠道病灶作为综合治疗计划的一个环节，为保障后续治疗提供条件。
二、免疫治疗相关的副作用可能增加手术风险。例如免疫治疗之后出现甲状腺功能减退、肾上腺功能减退等情况，如果没有及时发现并且进行了手术，那么很有可能造成严重的后果。该例患者使用免疫治疗的较早，当时国内外缺乏免疫治疗副反应的管理经验，患者使用抗PD-1抗体治疗期间间歇性有血压不稳定的情况，术后使用双抗期间再次出现，进一步追踪原因发现肾上腺皮质功能不全，随后使用替代治疗可以控制。但这个治疗经过也给我们以提示，如果患者在肾上腺皮质功能不全的状态下进行手术，或者术后出现感染，有可能诱发肾上腺危象，可能危及生命，一定要引起注意。因此，免疫治疗期间进行手术治疗，需要全面评估患者多麻醉和手术的耐受潜力，尤其