撰文
田野
作者介绍
消化学博士肿瘤学博士，医院内镜研修生
本文获作者授权消化客发布前段时间听了龚伟教授关于广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）内镜诊断的授课后收获颇丰，深感大家的学习热情很高，但同时又对SSA/P、传统锯齿状腺瘤（TSA）和增生性息肉（HPs）之间区别及概念比较模糊。为此，我把掌握的部分内容整理后，在这里跟大家学习交流，取题为《广基锯齿状腺瘤/息肉的“前半生”》，龚伟教授所讲的应该是“后半生”吧，请消化同行们给予斧正。
李医院
拍摄?锯齿状病变存在大肠黏膜的病变之中1、具有共同特点：在上皮成份中，锯齿状成分超过10%。2、按WHO标准病理学分类：A、增生性息肉HPs：腺体有锯齿状结构，但没有细胞异型和结构异型B、传统锯齿状腺瘤TSA：区别于HPs有细胞异型和结构异型C、广基型锯齿状腺瘤SSA息肉、SSP（伴或不伴异型增生）统称为SSA/P。3、分类背景原因：SSA/P生物学行为难以预料，可在不伴有腺瘤的情况下突然转为恶性上皮，并且浸润到黏膜下层。
1）原分类：锯齿状息肉（无异型）、锯齿状腺瘤（有异型）。2）在年发现，传统的增生性息肉中发现一类具有异常增殖的表现（膨大变形的隐窝或局灶性核异型伴假复层）特别是位于右侧结肠的病变不能简单诊断为HPs，因广基的形态而提出SSA/P的概念。3）年提出了两个定义：A、广基锯齿状腺瘤SSA：伴有上皮异常增殖，但细胞学和组织结构改变尚不足以诊断异型增生的锯齿状息肉。
B、SSA是结肠癌的前期病变；4）近期提出：结直肠癌变的锯齿状通道，即SSA/P和TSA可通过锯齿状通路发生恶变，因此具有较高恶性潜能。
?SSA/P、TSA和HPs各自特点和表现1、广基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）：（1）细胞异型：伴有上皮异常增殖，但细胞学和组织结构不够成低级别。因组织异形，且易癌变，所以仍然称为广基锯齿状腺瘤。（2）组织异形：深隐窝锯齿明显，畸形隐窝紧贴粘膜肌层横向生长L型、倒T型、烧杯底状为特征。（3）一般情况：多发于右半结肠，无蒂，直径多为5-9mm，＞10mm建议内镜下切除。
2、传统锯齿状腺瘤（TSA）:1）特点：A、细胞、结构学改变可诊断低级别（和普通腺瘤一样），但异型增生位于隐窝上1/2，且畸形的隐窝不与黏膜肉相邻。B、多发于左半结肠，有蒂隆起为主，伴有部分平坦的双层隆起型病变，表面呈脑回状。2）TSA和SSA/P区别：两者都有锯齿结构和结构扭曲。
A、好发部位：TSA左半结肠多见（直肠乙状结肠移行部）。SSA/P位于右半结肠。B、内镜特点：通常较SSA/P更鲜红、突起以及有蒂。C、病理细胞异型：
?SSA异型增生位于隐窝上1/2，KI67可提示增值带位于中上部。?TSA细胞异形具有上皮肿瘤的特征。D、病理组织异型：?TSA畸形的隐窝不与黏膜肌相邻，失去黏膜肌的支撑。?SSA/P隐窝扩张扭曲，紧贴着黏膜肌生长，呈烧瓶状，甚至将黏膜肌顶向腔内，使SSA/P表面形成成凹陷。需要区别黏膜内出现腺体的肿瘤，后者腺体周围有间质反应，细胞异型。
3、增生性息肉（HPs）：1）特点：A、好发部位：左侧结肠及直肠。一般小于5毫米。B、白光：无蒂或平坦型隆起。息肉表面光滑，色调和周围一致，不发红。充足送气后，病变伸展良好。2）HPs和SSA/P在病理上的区别：两者腺体细胞学类似，但腺体结构区别很大。
A、都有锯齿但位置不同:HPs锯齿在隐窝上1/2处，SSA锯齿延伸到下1/3段。B、扩张范围：HPs隐窝上1/2扩张，基底部仍然狭窄，SSAP基底部烧瓶样扩张。（主要的区别在隐窝底部，诊断需要理想的病理切面）C、细胞异型：HPs细胞成熟、细胞核小而圆，排列在基底部。SSAP有异形增生但达不到低级别水平。3）HPs和TSA在病理上的区别：两者腺体结构类似，但细胞学差异很大。
A、都有锯齿。
B、TSA:细胞异型至少达到低级别水平。
4、无蒂或宽基锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）1）好发部位：右半结肠，高龄女性多见，一般大小6-9毫米。2）一般特点：A、这类息肉表面上类似发生在左半结肠的增生息肉，但体积更大，增殖指数更高，病理可见锯齿状延伸到底部，基底部可见扩张的腺体。B、部分研究表明SSA/P比腺瘤性息肉（管状、管状绒毛状或绒毛状）发展为结直肠癌的风险更高。C、右侧、扁平、优先位于粘膜皱襞的隆起处。它们通常有圆而突起的表面，突出的粘液帽和模糊的边缘，内镜下发现困难、易癌变。3）SSA/P内镜下特点：A、积云样表面，颜色和周围黏膜一致，边界不清。B、SSA/P:（a）云雾状粘膜光滑、平整，色淡、黑点。放大见扩张的腺管开口、病变内有扩张、蛇行/曲张的血管varicosemv（VMV）。（b）比较小、右半结肠、半透明，超过10毫米的建议切除。（c）SSA/P-CD：cytologicaldysplasia不典型增生：混有III、IV型PIT，超过10毫米。（d）黏液帽征：白光下为黄色，NBI下为红色。
谈完“前半生”
我们再复习一下SSA/P的“后半生”
SSA/P锯齿状腺瘤的内镜下的特异性表现：
1、腺管开口呈II-d型或II-0型pit
2、扩张的VMV血管
3、黏液帽的红色征
4、模糊的边界
5、积云样的表面结构
6、隐窝中的黑斑
7、右半结肠多见，约15-30%的恶变机率
SSA/P的病理下表现：腺管开口呈烧瓶子底状、倒T型、L型、假浸润型，病理切片采用纵切方向。
SSA/P和LST：SSA/P是病理学诊断，LST是日本医生基于大体形态学特征的经验性总结，广义上包括部分SSA/P，这两者不是在同一个体系范畴，没有相互的可比性。
SSA/P-CD的判断：
1、患者病史
2、混有pitIIIL和IV型开口
3、伴有Is型隆起或结节（Ca或HGD）
如何提高SSA/P的检出率：
1、规范性检查，退镜观察时间大于6分钟。
2、有条件可行全结肠靛胭脂染色。
3、右半结肠倒镜观察
4、NBI模式下观察
5、可用结晶紫染色观察腺管结构（醋酸不显示微血管走形）。
SSA/P处理方法：
1、5mm以下可直接钳除
2、5-10mm的SSA/P可用直径2.5的圈套器行冷切除（cold-snare创面恢复快）可不打水垫、不通电，视出血情况对症处理。
文字整理：王北京山东医院
配图：李医院
审校：摸镜校尉
-THEEND-
编辑/叶峰
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