本案例来源于中国境内已生效判决，为保护当事人隐私，部分信息已做处理。“医眼看法”结合案例展开一些分析与探讨，仅供交流学习，不作为诉讼依据。
事件经过：
患者曾某因自觉心慌加重于年9月8日入A医院治疗，由门诊拟“心律失常”收入住院，入院症见：心慌，偶有胸闷气短，无胸痛，无头晕头痛，精神软等。入院诊断：心律失常，降结肠肿瘤。诊疗经过：行电子胃镜检查，提示：胃体息肉(已钳出)，非萎缩性胃炎伴糜烂，结肠多发粘膜隆起性质待定，已采活组织送检。病理诊断报告单：(结肠脾曲)息肉，部分区域低级别上皮内瘤变，(降结肠)腺瘤(低级别上皮内瘤变)。建议患者行结肠息肉切除术，患者表示同意，于年9月13日在A医院行结肠息肉内镜下切除术。手术过程：肠镜插至回盲肠，退镜观察，所见盲肠、升结肠、降结肠、乙状结肠、直肠均粘膜光整，血管纹理清，未见溃疡及新生物…患者诉腹部腹胀痛难忍，立即请普外科医师会诊，急查全腹部CT，提示左侧胸腔积液，腹腔内见大量游离气体，前腹壁见气体疝入皮下。曾某于年9月15日转入B医院继续治疗12天，入院诊断：结肠穿孔(主)。在全麻下行剖腹探查术、横结肠部分切除术、小肠造口术。年10月3日，曾某再次入B医院治疗14天。年12月6日，曾某入A医院治疗34天，年1月9日出院，出院诊断：营养不良；心律失常；慢性胃炎；降结肠肿瘤(术后)。年8月8日，曾某因消瘦纳差乏力入A医院治疗，入院诊断：恶性肿瘤中医治疗、重度营养不良伴消瘦、休克、心律失常、慢性胃炎。年8月9日患者曾某死亡，死亡记录载明：死亡原因：休克、重度营养不良伴消瘦、恶性肿瘤中医治疗。死亡诊断：休克、重度营养不良伴消瘦、恶性肿瘤中医治疗、电解质代谢紊乱、混合性酸碱平衡失调、腹腔感染、呼吸衰竭、肾功能异常、肝功能异常、重度贫血、心律失常、慢性胃炎。
A司法鉴定中心鉴定意见：A医院对患者曾某行内镜结肠息肉切除术致结肠穿孔，存在过错，与患者的损害结果(肠穿孔)存在因果关系，其过错应承担主要责任；患者肠穿孔后行横结肠部分切除术+小肠造口术，患者手术创伤打击、免疫功能下降以及营养不良与该手术均有一定的关系，但患者的死亡结果为综合因素，主要包括恶性肿瘤、营养不良等，恶性肿瘤是造成营养不良的主要原因，故其诊疗过错应承担轻微责任；B医院对患者曾某的诊疗中符合诊疗常规，无过错。
原原、被告对该A司法鉴定中心鉴定意见均提出异议，协商一致重新委托鉴定机构进行鉴定，因原告与院方就患者的死因问题未达成一致意见，故鉴定所决定予以退案。
一审法院认为：审理中，原告及被告A医院均对A司法鉴定中心的鉴定意见书提出异议，且协商一致重新委托鉴定机构进行鉴定，本院委托B司法鉴定所对本案进行重新鉴定，因该鉴定所要求原告及被告A医院就患者死因问题达成一致，但双方未能达成一致，故该鉴定所予以退回鉴定委托，原告及被告A医院均应对重新鉴定不能承担不利后果。鉴于原告放弃对患者死亡后进行尸检，A司法鉴定中心依据被告A医院出具的死亡记录中记载的死亡原因以及相关病历资料做出的鉴定意见，原、被告均未提供充分的证据证明其对该鉴定意见的异议，故本院对A司法鉴定中心出具的鉴定意见予以采信。原告主张被告A医院应对患者肠穿孔损害承担80%的责任，结合鉴定意见及本案案情，本院予以支持。医院对患者死亡结果承担20%的责任，结合鉴定意见及本案案情，本院予以支持。
一审判决：1.被告A医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告各项损失共计元；2.驳回原告的其他诉讼请求。
医眼看法：本案中，原、被告对A鉴定意见都有异议，法院仍然采信是否合理？
本案中，A司法鉴定中心鉴定意见由原告方申请，法院委托，流程上是合法的。双方的对鉴定意见都有异议，那具体异议是什么？是否合理？
“医眼看法”仔细查看了原判决书未明确说明异议，从原被告的诉词中可以推导：
原告认为：患者死亡与A医院的诊疗有直接的完全的因果关系，重度营养不良是因为穿孔二次手术切除肠道后营养无法吸收导致，医方诊断“恶性肿瘤”无依据，鉴定结论以此认为患者具有恶性肿瘤没有任何事实依据。
医院认为：（1）肠穿孔是门诊肠镜手术中发生的医疗风险，对肠穿孔的风险应由医方和患者共同承担，医院应当承担50%责任；（2）原告方不认可死亡原因，根据《医疗纠纷预防与处理条例》：拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或拖延一方承担责任；（3）鉴定程序不合法。
关于手术、操作并发症的责任问题，医疗界与司法界一直有不同的看法，近年有趋于认同的观点：Ⅰ类(可以预见且可以避免—过失负责)、Ⅱ类(可以预见但难以避免—风险免责)、Ⅲ类(难以预见且难以避免—自然无责)，在前文“医院︱肠息肉术后穿孔、感染性休克--手术并发症的认定”我们有做解释说明。肠镜术后肠穿孔这个并发症应当属于Ⅰ类，穿孔是最常见的并发症之一，医方应当预见，并且积极采取相应措施避免发生，让医患各半承担并发症发生的责任很难得到司法机构的认同，尤其是医院，一般都是医方承担主要责任。本案判定承担80%责任符合目前常规认定。
对于患者死因与医方的因果关系，原告方不认可医方的死因，又拒绝进行尸检，按照《医疗事故处理条例》（被告方依据的《医疗纠纷预防与处理条例》在患者死亡时尚未生效，不能作为依据）第十八条“……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”明显应当由原告方承担相应责任，这个责任应当是全责！医院的诊断及死因推测做的因果关系鉴定，以医方的诊疗过错（导致穿孔）认定医方承担轻微责任，这个有点和稀泥的意思。同时，医方的诊疗过错在前面（导致穿孔）已经承担了主要责任，在死亡因果关系里又一次承担责任，法院以此判定，也有一个诊疗行为重复担责的嫌疑。
很多情况下，法院对于医、患是存在双重标准的，对医方高标准、严要求（参考前文“医院︱未穷尽办法推进尸检赔38万？！”），这也是现状。
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