内镜e学堂-学堂e问
第三期
早期大肠癌的发现与诊断
提问解答
QustionsAnswers
Q1
问
艾琼嘉老师：
请教吕梁教授，在实际工作对早期结直肠肿瘤的判断，您本人倾向于选择哪种分型方法？
吕梁教授：
在日常临床工作中，如果发现如增生性息肉、早期小腺瘤，可通过普通白光内镜明确诊断，但如果遇到有其他的病灶，那各个分型均有其实用性，常见方法有1.工藤分型（pit分型）2.佐野宁分型3.如果没有放大高清内镜时（仅有标清内镜时）可选用NICE分型，对于较大的LST及腺瘤样隆起且粘膜下浸润较深时，可采用JNET分型，而如果发现有2B型病变，则进一步需结合工藤pit分型。
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Q2
问
全平平老师：
请教胡晓教授，升结肠反转时，升结肠倒镜是否需要常规进行？有什么技巧和注意事项？
胡晓教授：
1.规范应该常规升结肠倒镜，便宜发现病变。
2.升结肠倒镜的确有一定困难，比如带袢情况等，我们可以多次在升结肠进退镜，也有等同效果。
3.患者有高危息肉家族史、结肠息肉综合征、先天性多发性息肉等，能倒镜效果更好！
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Q3
问
陈勇老师：
请问冯明亮教授，如果在没有超声内镜的情况下，对于JNET2B-high亚型的结直肠病变，联合放大色素内镜评估后，针对于不同的pitpattern结果：Non-Ⅴ、ⅤIlow-grade、ⅤIhigh-grade，我们该选择哪种治疗策略？
冯明亮教授：
由于JNET2B的阳性预测值是不高的，需要结合pitpattern的结果进行判断，Non-Ⅴ、ⅤIlow-grade这两种分型的黏膜下浸润的可能性相对来说比较小，在临床当中倾向于行内镜下ESD切除，然后及时追踪病理情况。ⅤIhigh-grade分型的黏膜下深层浸润的可能性比较高，我们推荐这种情况下做外科治疗。在没有超声内镜的情况下，首先需要重视白光内镜的观察，对于病变的形态会给与我们很多的信息，会提示病变的浸润深度。如果在病变距离齿状线较近，小于5cm，外科保留肛门的可能性很小的情况下，如果不能很明确地判断病变肯定为粘膜下深层浸润的话，我们还是应该先努力地先做内镜下的治疗，留给患者较好的机会保证较高的生活质量。
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Q4
问
申军华老师：
请教俞江平教授，带蒂息肉恶变怎么判断有没有浸润深度？如果粘膜肌破坏，但是颈部没有发现癌细胞，这种病变怎么测量？
俞江平教授：
带蒂息肉如果恶变需要看黏膜肌破坏情况，如果黏膜肌尚存在，那病变就是在头端，蒂部没有癌变，这种病变转移几率不大。如果黏膜肌破坏，可以在颈部假想一个虚拟线，从连线开始测量下侵的深度。
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Q5
问
苏飞雄老师：
请教王鹏飞教授，JNET分型中影响Type2B预测病变相应组织病理类型准确性的因素有哪些？谢谢！
王鹏飞教授：
内部因素：JNET-2B这个亚组，有它天然的诊断缺陷，我们可以看到在这个纳入了近个病例的研究中，内镜下判断为JNET-2B的病变只有合计51%的病例经过病理确认为高瘤或粘膜下浅层癌，这个可靠性性远远低于JNET1型、2A和3型的预测价值。这让我想起了早期食管癌内镜判断的Inoue分类和AB分类，B2型血管的诊断准确性和稳定性是其中最低的一个亚组。我个人觉得是因为早期结肠病变在粘膜内癌到粘膜下浅层癌这个阶段是内镜形态最为丰富多变的一个阶段，也就是说2B这个阶段涵盖了太多的内镜特征，这可能是在2B在没有更进一步细化之前固有的缺陷。
外部因素：①内镜医生对方法掌握的熟练程度,JNET要求同时判断表面结构和微血管的异形程度，而我个人的下意识的动作是目标是去捕捉血管的异型性，而忽略了结构的异型性。这时候，需要记得把结构强调模式调整为A8。刻意去培养同时观察血管和结构特征的变化情况。②病变自身有没有掩盖其结构特征和血管特征的因素，比如粘液、无法驱除的粘苔，严重影响结构和血管的观察。
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Q6
问
孔祥云老师：
请教杨浪教授，您在临床工作中，对于哪些病变会选择超声内镜来辅助判断病变浸润深度？
杨浪教授：
在临床工作中，我个人及我们单位是不用超声内镜来判断病变浸润深度的。我们主要是先通过白光观察病变形态，大部分病变可通过白光下观察病变形态来判断浸润深度，是粘膜内浸润还是粘膜下深浸润。对于处于中间状态的病灶，如我幻灯中展示的，白光下形态隆起、结节不是特别大，凹陷病灶不是特别深，这种时候我们一般使用色素内镜的评判分型或用图像增强内镜、JNET分型进一步判断病灶的浸润深度。超声内镜在我们的临床工作中选用很少。
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Q7
问
李云老师：
请教杨浪教授，在临床质量控制中，如何计算腺瘤检出率？包括增生性息肉吗？谢谢！
杨浪教授：
腺瘤检出率=检出腺瘤的结肠镜检查例数/同期结肠镜检查总例数x%，无症状平均风险人群筛查应25%(男性30%，女性20%)。腺瘤不包含增生性息肉及锯齿状病变。
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Q8
问
吴娜老师：
请教俞江平、冯明亮教授，在临床工作中，直径小于5mm的增生性息肉是如何随访及管理的？会肠镜检查时直接钳除吗？
俞江平教授：
直径小于5mm的息肉癌变概率小，建议随访，若是只有1-2个，也可钳除，若是多发，可随访观察。
答
冯明亮教授：
右半结肠建议积极处理，左半结肠可随访（直肠、乙状结肠增生性息肉发病率高），小而少可钳除，钳除有30%残留率，可圈套器冷切除，冷切在操作时间、残留率方面比活检钳钳除要强很多。
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Q9
问
姜华老师：
请教俞江平教授，临床中遇到“denovo”癌时，是首选ESD治疗还是直接外科手术治疗？
俞江平教授：
通过白光和染色放大内镜观察评估病灶，适合内镜下切除的可行ESD治疗，ESD术后可以得到精准的病理评估。且针对高龄患者，可优先考虑内镜下治疗。
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Q10
问
楚江涛老师：
请问俞江平、冯明亮教授，JNET分型Type2B型病变对于初学者来说判断较困难，请您分享一下2B型病变诊断经验？
俞江平教授：
JNET分型2B型病变要白光、NBI下多看以及跟pitpattern分型结合判断；最重要的是内镜下图像和术后病理要结合积累经验，形成条件反射。
答
冯明亮教授：
要多看，2B的病变相对2A来讲，表面血管和结构更加不规则；因此要培养自己看到2B型病变能够反应出不同的感知度；
此外，JNET分型2B型病变在白光下更红，放大内镜下可见表面血管和腺管口径不一、分布不规则、表面结构模糊等变化；部分2B病变为区域性，在病变中有比较明显的分界线，一边较为规则，一边较为不规则，因此找到分界再对比两侧血管和腺管形态更有助于对2B病变的识别。
答
Q11
问
楚江涛老师：
请问杨浪教授，我们在临床工作中如何内镜下辨别锯齿状腺瘤和传统腺瘤？
杨浪教授：
新版WHO分类将锯齿状腺瘤/息肉分为4类：①增生型息肉：没有癌变风险，但其中一部分生长分化后会转化为广基锯齿状病变，还有一部分会转化为传统锯齿状腺瘤；②广基锯齿状病变（原来称锯齿状腺瘤/息肉或广基锯齿状腺瘤/息肉）；③传统锯齿状腺瘤；④无法分类的锯齿状病变。
提问中的锯齿状腺瘤我的理解是广基锯齿状病变伴异性增生，其与传统腺瘤的鉴别如下：广基锯齿状病变伴异性增生，部分在内镜下可见传统腺瘤结构，如隆起；NBI观察可见血管，JNET分型为2A或2B，结晶紫染色为3型、4型甚至是5型的pitpattern；其鉴别点为在病变边界可见锯齿样病变内镜下表现，如发白，无血管等。
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Q12
问
王士旭老师：
请教杨浪教授，您讲到可以通过控制气量来暴露结肠黏膜，我个人在退镜的时候一般充气都比较多，很少通过吸气来观察肠黏膜，想请杨教授详细讲一下相关技巧。谢谢！
杨浪教授：
结肠息肉检出率低与很多因素都有一定的关系，比如肠道准备等。提高结肠检出率的方法，就是要充分的观察结肠黏膜，通过螺旋式的退镜。当充气量多的时候，结肠袋的皱襞可能更加立体，导致结肠皱襞后方的息肉可能会遗漏，所以退镜的时候要适当的吸气，这样就可以使皱襞后方的息肉暴露出来。
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Q13
问
李政奇老师：
请问胡晓、王鹏飞教授，有文献指出用全结肠NBI观察或全结肠靛胭脂染色的方法提高腺瘤检出率，您在平时会这样尝试么？谢谢！
胡晓教授：
使用NBI会减低视野亮度，其实并不能提高ADR。靛胭脂染色在临床中应用的可操作性不高，因此在临床中我不会用这两种方法。
答
王鹏飞教授：
我同意胡晓教授的意见，补充一点，如果全结肠NBI观察容易出现视觉疲劳，因此我也不会用这两种方法。
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Q14
问
李政奇老师：
请问胡晓教授：升结肠翻转发现肠息肉后，不管是使用活检钳钳除还是内镜下切除操作都比较困难，您有什么经验可以分享，谢谢！
胡晓教授：
通过大小钮的结合，病人变换体位、使用翻转角度好的内镜，基本上可以实现所有角度达到。如果还是不可以，那么可以记住病变位置，在正镜使用透明帽、活检钳等器械，将病变进行治疗。
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Q15
问
李文煜老师：
请教杨浪教授、胡晓教授，SSA/P大多是平坦、无蒂型病变，临床发现相对还是比较困难，在常规的内镜诊疗规范的基础上，我们还可以通过哪些途径去发现SSA/P？
胡晓教授：
无蒂锯齿状病变的发现确有难度，因为①色泽和周围差异呈同色调②多呈现平坦病变
技巧：①观察粘液帽：黄色的，NBI下红色的粘液帽是一个提醒；要和粪渣和粪水进行辨别，是无蒂锯齿样病变的一个提示；
②在右半结肠高发，在回盲部较易漏诊，因回盲部清肠时间长后，会有粪水和胆汁的聚集，易看不清楚；因此在此处充分清洗的基础上，在回盲部较易发现此类病变；
③与胃的病变相同，SSA/P伴反光的改变及血管影的模糊，是重要的内镜下改变；与伴炎症的粘膜鉴别时要结合靛胭脂染色判断。
答
杨浪教授：
补充一点，认识锯齿状病变的形态外，内镜观察时，粘液帽常常在清肠后已不存在，建议肠镜要控制气量，使结肠有一定的舒张度，勿充气过多，因肠道充气展平后与正常结肠鉴别困难。
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Q16
问
宋世博老师：
请教胡晓教授、杨浪教授，对在临床上判断为SSL的病变，是否会对其在治疗前取活检，因为有时候SSL跟增生性息肉的鉴别还是有些困难，并且两者的处理措施是否会有不同？
胡晓教授：
对于肠道病变，目前临床较少取活检，首先，当前内镜下的诊断准确率较高；其次，活检后对于后续的内镜下治疗会造成困难；而且，单纯活检也具有一定的阴性率，临床上往往可以直接全部切除活检。
答
杨浪教授：
我们的处理一般是：对于右半结肠大于5mm，行直接切除，对于小于5mm，若看到了IIO型开口也行直接切除；对于左边结肠息肉，小于5mm的多是增生性息肉，往往行随访或者行活检证实一下诊断，不做过多处理。
答
Q17
问
吴振坤老师：
请教王鹏飞教授，对于这种JNET分型和实际情况有差异的病例，我们在诊疗时如何训练自己的筛检辨别能力呢？
王鹏飞教授：
没有完美的分型方法，所以我们必然会遇到内镜诊断与病理诊断不符的病例。除了平时大量的病例积累，我们还需要意识到那就是没有一种诊断方法能够完美的解决所有问题，如果使用JNET方法观察给我们提供的信息有限，我们就要结合更细分的方法pitpattern，加做靛胭脂或者结晶紫染色去搜集更多的诊断信息。如果结晶紫染色后表面结构为Vi轻度不整，且Vi轻度不整的区域小于5mm，则可以考虑内镜切除，如果相反则需要外科手术切除。另外，在我的第二个病例当中，也让我们总结出一个小体会，就是对于这种绒毛状结构IVb无明确消失的区域，是不适用JNET分型去判断的。未来，有必要时对JNET-2B这个亚型做进一步细分，这有点像食管AB分型里B2型血管中真正有诊断价值的其实是B2型血管围成的AVA和B2Broad一样。
答
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