结直肠癌是全球第三大常见癌症和第四大常见癌症死因。欧洲、北美和大洋洲国家报告的发病率最高，而南亚和中亚以及非洲一些国家的发病率最低。然而，在以前的低风险国家，如西班牙以及东欧和东亚的几个国家，发病率迅速上升，这被归因于饮食模式的变化和向所谓西方生活方式转变的风险因素。然而，在美国和其他几个高收入国家，发病率已经稳定或开始下降，可能是因为越来越多地使用乙状结肠镜和结肠镜检查以及息肉切除术。
预后
在过去的几十年里，许多国家的结直肠癌患者的预后有了缓慢但稳定的改善。在高收入国家，如澳大利亚、加拿大、美国和几个欧洲国家，5年相对存活率几乎达到65%，但在低收入国家，这一比率一直低于50%。相对存活率随着年龄的增长而下降，年轻时女性的相对存活率略高于男性。诊断阶段是最重要的预后因素。例如，在-年的美国，对于局部分期的患者，诊断为结直肠癌的患者的5年相对生存率为90.1%，对于局部扩散的患者为69.2%，对于远处肿瘤扩散的患者为11.7%。
风险和预防因素
与肺癌等其他癌症不同，没有单一的风险因素可以解释大多数结直肠癌病例。除了年龄和男性性别之外，流行病学研究中还发现并确定了以下风险因素（这些因素经常同时发生并相互作用）：结肠直肠癌家族史、炎症性肠病、吸烟、过度饮酒、大量食用红肉和加工肉、肥胖、和糖尿病。相对风险大于2时，患结直肠癌的一级亲属（尤其是有多个受影响亲属或在年轻时被诊断的亲属）和炎症性肠病的人的风险增加最大。然而，尽管相对风险较低（大多在1。2到2.0之间），但其他更常见且原则上可修改的风险因素在人群层面的疾病负担中占了更大的比例。进一步的新证据表明，感染幽门螺杆菌、梭杆菌和其他潜在的感染因子可能与结直肠癌风险增加有关。
已确定的预防因素包括体力活动、使用激素替代疗法、使用阿司匹林（可将风险降低20–30%）以及内镜检查去除癌前病变（这是降低风险最强有力的手段）。尽管不一致，但一些数据表明，富含水果、蔬菜、谷类纤维和全谷物、乳制品、鱼的饮食，以及他汀类药物的较弱的保护作用。流行病学研究一致表明，血清维生素D浓度与结直肠癌风险之间存在反比关系，但这种关系是否以及在多大程度上是因果关系仍需确定。
结肠直肠癌有很大的遗传成分。根据一项大型双胞胎研究，35%的结直肠癌风险可能归因于遗传因素。除了遗传形式，如家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结肠癌(林奇综合征)，这些由众所周知的遗传变异决定，但占所有结直肠癌的不到5%，决定疾病风险的遗传因素仍不完全清楚。全基因组关联研究已经确定了越来越多的单核苷酸多态性(SNP)，这些单核苷酸多态性(SNP)显示出具有统计学意义但通常与结直肠癌风险的关联非常小。此外，荟萃分析表明，这些SNP似乎很少显示出真正的关联，迄今为止确定的SNP一起仅占结直肠癌风险的一小部分，并且与已知环境风险因素的相互作用并不起主要作用。
组织病理学分类
结直肠癌根据局部浸润深度（T期）、淋巴结受累（N期）和远处转移的存在（M期）进行分类。这为治疗决策提供了基础。
尽管根据TNM和国际抗癌联盟(UICC)的分期提供了有价值的预后信息，并指导治疗决策，但无法预测单个患者治疗的反应和结果。
分子发病机制
结直肠癌的分子发病机制是不同的。这种癌症发展的分子机制在临床上很重要，因为它们与患者的预后和治疗反应有关。在过去的二十年里，分子发病机制、预后和治疗反应之间的相互联系变得越来越明显，包括确定导致遗传性结直肠癌的分子机制和遗传变化。
腺瘤-癌序列
结直肠癌通常发展超过10年，发育不良的腺瘤是最常见的癌前病变形式。APC基因突变是结直肠癌多步骤形成过程中的早期事件，发生在70%以上的结直肠腺瘤中。通过激活KRAS癌基因的突变和失活TP53肿瘤抑制基因的突变，进一步促进了腺瘤-癌序列。这些特征性基因突变通常伴有染色体不稳定性，即染色体数量和染色体的深刻结构变化。
然而，超过15%的散发性结直肠癌通过根本不同的分子事件途径发展。这些癌症包括源于锯齿状前体病变的癌症，这是近端结肠中典型的癌前前体病变，并且通常以CpG岛甲基化表型和激活BRAF癌基因突变为特征。在结肠镜检查中识别这些病变可能是困难的，因为它们模糊、不明显。
大多数由无柄锯齿状腺瘤引起的癌症，由于MLH1基因启动子甲基化，显示出高水平的微卫星不稳定性（thehigh-levelmicrosatelliteinstability，MSI-H）表型，并且发生在老年人的近端结肠，女性占优势。
遗传的形式
遗传型约占所有结直肠癌的3-5%。遗传性结直肠癌是研究结直肠癌分子发病机制的一个非常有价值的模型。在遗传性癌症中，重要的肿瘤抑制基因或DNA修复基因被种系中的单等位基因表达灭活，并且体细胞事件（第二次打击）废除剩余野生型等位基因的功能可导致肿瘤形成。
遗传性结肠直肠癌最常见的两种形式是遗传性非息肉病性结肠癌（林奇综合征，估计等位基因频率为1:至1:）和家族性腺瘤性结肠息肉病（估计等位基因频率为1:）。这两种综合征都是常染色体显性疾病，遵循结肠直肠癌典型的分子发病机制：林奇综合征相关癌症显示错配修复缺陷的迹象，并随后出现MSI-H，而家族性腺瘤性息肉病相关癌症遵循典型的腺瘤-癌序列。
错配修复缺陷和MSI-H错配修复缺陷结直肠癌的特征是在沿基因组分布的微卫星上积累了许多插入或缺失突变。临床上，MSI-H癌症表现出以下特征：定位于近端结肠，在50岁以下的人（遗传型）或老年人（散发型）中表现，与其他肿瘤同步发生，和大的局部肿瘤，并且很少伴有器官转移。通过组织病理学对MSI-H癌的鉴定可由以下因素支持：弱分化或混合分化（高级别）、肿瘤浸润淋巴细胞的密集浸润以及扩张和内聚的浸润模式。从免疫组织化学角度来看，MSI-H癌在90%以上的病变中显示至少一种DNA错配修复蛋白的表达丧失。
尽管DNA错配修复基因的失活似乎会加速而不是引发结直肠癌的形成，但在这种癌症的发展过程中，DNA错配修复失活的确切时间仍不清楚。在林奇综合征突变携带者的肠粘膜中发现非发育不良的错配修复缺陷隐窝病灶，表明结肠直肠癌的发生可能是由错配修复缺陷引起的，至少在MSI-H癌症的一个亚组中是如此。
MSI-H表型的临床意义与鉴别林奇综合征患者及其家属有关。在这些情况下，BRAF突变分析有助于区分散发性和林奇综合征相关的MSI-H结直肠癌，因为BRAF癌基因突变几乎只限于散发性MSI-H型。
预后和治疗预测的分子标记
微卫星不稳定性
除了鉴定遗传性结直肠癌家族外，微卫星不稳定性分析还可以为患者的预后和治疗反应提供有价值的信息。MSI-H结直肠癌患者比微卫星稳定的患者预后更好。
免疫系统细胞浸润
MSI-H表型与肿瘤浸润淋巴细胞的高密度密切相关。这种相关性可能归因于明显的抗肿瘤免疫反应，这是由于错配修复缺陷诱导的移码抗原的产生，错配修复缺陷可能被宿主的免疫系统识别为肿瘤抗原。这种免疫反应可能有助于改善MSI-H结直肠癌的预后。局部免疫细胞浸润已被证明是预后分类的有效因素。结直肠癌病灶显示肿瘤中心和浸润前沿CD45R0阳性和CD3阳性淋巴细胞致密浸润的患者预后良好，无论UICC分期如何。相反，低淋巴细胞浸润与不良结局独立相关。
KRAS和其他突变作为预测标记已经进入临床常规的分子标记的最突出的例子是转移性结直肠癌患者的KRAS突变分析。KRAS癌基因的突变使得受影响的细胞对抗EGFR抗体治疗无反应，从而将单一治疗的应答率从大约20%降低到几乎0%。基于结直肠癌病变的复杂突变谱或基因表达模式的新型分类系统是识别可能对某些治疗方案有反应的患者的有前途的方法。分子分类已经导致结肠直肠癌亚型的预测相关鉴定，该亚型不同于具有典型不稳定染色体或MSI-H的结肠直肠癌类型。这种亚型的肿瘤不能以典型的肿瘤抑制基因或癌基因突变为特征，预后不佳，大多是微卫星稳定的，通常显示CpG岛甲基化表型。
诊断和分期
结直肠癌的诊断是根据内镜检查时采集的活检样本进行的。必须进行完整的结肠镜检查或CT结肠成像，以发现约2–4%患者存在的同步癌症。如果术前无法做到这一点，应在根治性切除术后6个月内完成结肠的完全可视化。
对于直肠癌，诊断时准确的局部分期至关重要，是新辅助治疗需求的基础。除了距肛门边缘的准确距离外，局部肿瘤范围的界定也很重要。内窥镜超声检查可准确确定直肠癌的T分期，并且是区域性肿瘤的首选方法，因为它区分非侵入性和侵入性肿瘤的准确性高。定义晚期T分期的最准确方法是MRI。由于辐射引起的变化，新辅助治疗后直肠癌的局部分期不太可靠。
对于直肠癌和结肠癌，应排除远处转移。大约20%新诊断的结直肠癌患者出现远处转移。最常见的部位是肝脏，因此应对所有结直肠癌患者进行肝脏成像。有研究使用胸部CT显示9-18%的直肠癌患者有孤立的肺转移。检测肺转移瘤的临床效果尚不清楚。结直肠癌的分期一般建议包括胸片。关于肺转移的患病率，局部晚期直肠癌患者的胸部CT似乎是合理的。尽管可以在包括骨和脑在内的其他器官中发现远处转移，但没有证据支持对这些部位进行常规检查。此外，数据不支持在没有疑似转移性疾病的患者中常规使用PET-CT。一项比较PET-CT与CT在符合肝切除术的肝转移患者中进行比较的试验的研究人员报告说，无效的腹腔镜减少了，但没有提高生存率。
治疗
基石是手术、新辅助放疗（针对直肠癌患者）和辅助化疗（针对IIIIV期和高危II期结肠癌患者）。
预防
初级预防
随着对风险和预防因素了解的增加，减少这些风险因素和促进预防性生活方式的措施有可能成为初级预防。包括吸烟、饮酒和肥胖在内的几个风险因素与其他常见的慢性疾病是共有的，一级预防可以而且应该被纳入全面的一级预防战略。
尽管来自随机试验的一些证据显示，通过特定药物（阿司匹林或激素替代疗法）对结直肠癌进行有效的化学预防，但这些药物对其他健康结果的不良影响限制或排除了它们在特定风险组以外的一级预防中的使用。观察性研究表明，如果维生素D对结直肠癌和其他常见慢性疾病的预防效果能够通过随机试验得到证实，它是一种有潜力的化学预防候选物。
二级预防
因为大多数结肠直肠癌病例在多年内发展缓慢，并且如果在早期发现，该疾病大部分是可治愈的，所以通过早期发现和筛查进行二级预防的前景对这种癌症比对大多数其他癌症好得多。一项随机试验的荟萃分析表明，通过每年提供的粪便潜血试验筛查，结直肠癌死亡率降低了16%。挪威、英国、意大利和美国关于乙状结肠镜筛查效果的随机试验结果已于近期公布。例如，意向筛选和按方案评估的荟萃分析分别使结直肠癌发病率降低了18%和28%，结直肠癌死亡率降低了32%和50%。对远端结肠和直肠的降低幅度更大。
以愈创木脂为基础的粪便潜血试验降低了粪便潜血试验的死亡率，具有优良的特异性，但灵敏度较差，尤其是检测结直肠腺瘤时。过去的30年里，粪便中人血红蛋白的粪便免疫化学测试得到了发展和越来越多的应用。这些试验提供了优于愈创木脂粪便潜血试验的几个优点。粪便免疫化学试验显示，与愈创木脂粪便隐血试验相比，检测结直肠癌和结直肠腺瘤的灵敏度提高了，在基于人群的筛查中，结直肠肿瘤的接受度和检出率也更高。进一步的优势包括自动化和标准化定量测量的可能性以及检测人血红蛋白的特异性，这使得粪便免疫化学试验不太容易因食物成分而产生假阳性结果，并且能够在没有饮食限制的情况下应用。
广泛的研究也正在进行，以探索替代成像技术的潜力，例如用于结直肠癌筛查的CT结肠成像（虚拟结肠镜检查)或胶囊内窥镜检查。然而，到目前为止，它们的成本效益并不具有竞争力。由于暴露于辐射，使用CT结肠成像进行初步筛查进一步受到限制。然而，当不可能进行完整的内镜检查大肠时，CT结肠成像可能是首选方法——例如，在狭窄的情况下。
在现有证据的基础上，国家和国际筛查指南大多建议平均风险个体从50岁开始进行结直肠癌筛查，每年或每两年进行一次愈创木脂粪便隐血或粪便免疫化学检测，每5年进行一次乙状结肠镜检查，或每10年进行一次结肠镜检查。阳性愈创木脂粪便隐血或粪便免疫化学检测必须通过结肠镜检查进行随访。如果在乙状结肠镜或结肠镜检查中发现腺瘤、锯齿状腺瘤、大型增生性息肉(1cm)、位于近端结肠的增生性息肉和混合性息肉，则必须完全切除这些病变。根据息肉的特点，可能需要进行监视内窥镜检查，但准确时间的数据很少。对于风险增加的个体，如年轻时被诊断患有结直肠癌的个体的一级亲属，建议在更年轻时开始筛查（例如，从40岁开始或在直系亲属中最年轻病例之前10年）。对于高危人群（家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结肠癌或炎症性肠病），建议从生命早期开始实施专门且严格得多的预防计划。人们一致认为，应该有组织地提供筛查方案，包括个人邀请、监测和质量保证。对于大多数国家来说，此类方案尚待开发和提供。
三级预防
对三级预防效果的研究，尤其是通过随机试验进行的研究很少。然而，一些证据表明，运动干预可能会提高结直肠癌幸存者的健康相关生活质量。吸烟对疾病特异性和总生存率的不利影响的新证据表明了促进和支持戒烟的潜力。数据表明，对于结直肠癌患者的特定亚组，使用阿司匹林可能会改善预后。需要进一步的流行病学和干预研究，以更充分地探索一般和有针对性的三级预防的潜力。
解读文献
BrennerH,KloorM,PoxCP.Colorectalcancer.[J].Lancet,,():-.
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