最近，我经常做两件事情，回应质疑和提出质疑，关于对NOSES手术的质疑已经是越来越少了，尤其是全国专家共识的出台后，很多人已经看到：结直肠经自然腔道取标本手术已经是大势所趋，只是进一步完善的事情，任何质疑都是促进它做得越来越完美，而不可能把它废止。
王锡山教授说：敢于否定自己才是真正的进步...,所以，个人觉得，在在NOSES手术逐步被绝大多数医生接受的时候，我们做NOSES手术的医生们自己能够对自己的做法不断总结，不断提出新的质疑，否定自己，才能更上新台阶，才能保证这项技术更快速安全的发展和做得更加完美。
当然，对自己的质疑和否定绝不是否定已经取得的成绩和已经达成的共识，是进一步修正，让其更完美，个人并不主张对已经成熟的十种方式做修改或取消某种方式，因为这是以王锡山教授为首的全国NOSES联盟的各位专家辛勤汗水的结晶，必须珍惜，只是觉得对每种方式的应用有必要做更细致的说明其注意事项，以免初学者选取方式不当或操作不规范而带来不良后果。
比如：拖出式体外切除标本，我们在年就做了很多并发表多篇论文（见参考文献），但后来我们发现其局限性：1需要大范围游离结肠，2血运未断，标本太大时拖出受压有肿瘤细胞回流入血的质疑；3系膜肥厚时拖出式容易受损而影响保留肠管血运；4未全部离断的标本无法在取出时做最严密保护。相对而言，体内切除再取标本就更安全可靠，成功率也更高
那么是不是我们主张体内切除取标本就彻底否定了拖出式体外切除，反对这么做呢？当然不是，只是前者应用更多一些，适应症更多，后者也依然是一种很好的方式，只是局限性较大，应用的时候要多注意一些细节问题。
至于，中位直肠癌经阴道取标本，我个人也是主张尽量少用的，但不反对这个方式，因为阴道切口和直肠吻合口太近，发生直肠阴道漏的风险还是有的，而且，直肠癌切除后大都剩余部分是直肠壶腹和肛门部分，这两部分是最具有扩张能力的，壶腹本身又很宽大，所以基本是经肛门可以取出绝大多数直肠癌标本，本人曾经取出过多次横径大于5cm的直肠癌标本
肛肠科医生经常取直肠异物：啤酒瓶等都比肿瘤标本大很多
所以，大多数直肠癌可以经直肠取出，安全，微创，并发症少，所以尽量经直肠少经阴道取是原则。
当然，我们也不反对经阴道取标本，尤其是离阴道远的标本，只是说明其注意事项和适用范围。
关于消化道重建，钉座反穿法已经被大多数同行接受，但也有同行提出钉座送进肠管再穿出来是否符合无菌问题
这个问题提出的很有道理，但解决并不困难，1术前清洁肠道，2术中切开时吸净肠腔，肠腔内消毒，3钉座杆穿出后消毒，4手术结束大量盐水冲洗腹腔。这几步下来感染问题解决了。
关于端-端三角吻合还是重叠侧侧吻合哪个更好，我们都做过这两种，对比之下，我们更多选择三角吻合，感觉更简单，符合生理，张力更小，吻合口处切缘少
而肠管重叠侧侧吻合要把两侧肠管重叠就必须多游离以减少张力，吻合后两侧各有盲端，中间一膨大部分，多个切缘，个人做这个方式的时候大都是因为肠管比较细或两侧肠管内径相差较大无法端端吻合。如下图
两种吻合方式到底哪个更好，目前都是各自理论上分析，都缺少大样本数据支持，这有待于各位同道共同努力去探索。
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参考文献
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