1.首先看1个病例
（1）病例回顾
患儿，男，2岁2月，因「间断便血1年余」入院。
患儿1年余前无明显诱因出现便中带血，伴大便次数增多（4～5次/天），约2～3月/次，每次持续2～3天，便中混有淡红色或暗红色血液，少量粘液，量时少时多，偶诉腹痛，可自行缓解。无发热，无呕血、黑便，无头晕头痛，4月前就诊，考虑「食物蛋白过敏介导的结肠直肠炎」，曾予纯氨基酸奶粉喂养4周，大便无好转。2月前予头孢克肟颗粒口服1周，效果差，为进一步明确治疗来我院就诊。
患儿自起病以来，精神状态良好，食欲、食量正常，小便正常，体重增长不理想。
既往有湿疹病史，1岁时曾患轮状病毒性肠炎，否认炎症性肠病、肠息肉相关的家族史。
查体：T36.0℃，P98次/分，R20次/分，WT12kg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神反应可，全身皮肤弹性可，双手掌心及口腔可见散在皮疹，无出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔等大等圆，口唇红润，咽部粘膜无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，肢端暖。
（2）辅助检查结果如下
辅助检查：血常规+CRP白细胞9.46x10*9/L，中性粒细胞比例35.7%，淋巴细胞比例57.2%，红细胞4.77x10*12/L，血红蛋白g/L，血小板x10*9/L，CRP1.9mg/L。尿常规未见异常。大便常规示镜检白细胞1～2/HPF、隐血试验阳性(+)未见异常。
凝血四项示凝血酶时间测定(TT)27.3S↑，血浆纤维蛋白原测定4.02g/L，血沉32mm/h。肾功+肝代+肝酶+电解质八项、乙肝+HIV+HCV+TP未见异常。自身抗体11项+抗核抗体+抗中性粒细胞胞浆抗体：pANCA（±）。
大便培养阴性，大便轮转病毒、诺如病毒、沙门氏菌PCR检测均阴性。
腹部彩超：肝胆脾胰声像未见异常、腹腔未见游离积液、包块及增大淋巴结声像。
电子结肠镜：回肠粘膜光滑，色泽正常，见有散在淋巴滤泡增生，未见溃疡肿块。回盲瓣形态正常，呈乳头状，阑尾开口呈弧形；直肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝曲、升结肠、回盲部粘膜粗糙，充血，脆，触之易出血，散在糜烂，部分散在颗粒状增生，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理模糊，病变以直肠及乙状结肠明显，未见明显溃疡及肿物。肛门形态正常，未见内、外痔。（如下图）
患儿做完结肠镜后血便明显加重，解糊状粘液血便10余次/天，伴阵发性腹痛，
复查：大便常规：镜检红细胞++++/HPF、镜检白细胞++++/HPF、隐血试验阳性(+)。复查血常规示白细胞8.35x10*9/L、中性粒细胞比例33.2%、淋巴细胞比例54.9%、红细胞4.32x10*12/L、血红蛋白95g/L、血小板x10*9/L，CRP1.9mg/L。
结肠活检：横结肠粘膜、乙状结肠粘膜均可见粘膜糜烂伴活动性炎改变。
（3）最终诊断
最后诊断：溃疡性结肠炎。
诊断依据：患儿，男，1岁+起病，以反复腹泻、粘液便血为主要表现，伴发作性腹痛，体重增长欠佳，大便常规可见白细胞，轻度贫血，更换喂养方式、抗感染等治疗无效，肠镜发现肠粘膜粘膜粗糙，充血，脆，触之易出血，散在糜烂，部分散在颗粒状增生，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理模糊，结合活检结果，可诊断。
治疗：入院后与适当禁食、补液、益生菌调节肠道、止血等对症支持，效果欠佳；明确诊断后开始予美沙拉嗪栓剂mg塞肛，口服美沙拉嗪mg治疗3天后，大便次数减少，约2～4次/天。
复查大便常规：镜检红细胞0～1/HPF、镜检白细胞0～1/HPF、隐血试验阳性(+)。
1周后，未再诉腹痛，大便仍偏稀，1～2次/天，复查大便常规未见异常。
2.溃疡性结肠炎的诊治要点有哪些？
溃疡性结肠炎（UC）是一种原因尚不清楚的慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层，大多从远端结肠开始，逆行向近端发展，可累及全结肠甚至末端回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、粘液血便、腹痛。
（1）临床表现有哪些？
儿童UC以慢性腹泻(62.9%)、黏液血便或脓血便(60.5%)、腹痛(44.4%)为主要症状，肠外表现(8.9%)及并发症(4.8%)少见。可能伴有发热(31.5%)、体质量减低或营养不良(38.7%)、贫血(37.9%)等全身表现更常见，并存在生长迟缓、青春期延迟等儿童特有问题。
但是与年龄相关：
①≤3岁组单纯便血者较多（48.5%VS24.3%），腹痛或排便哭闹者少见（9.1%），口腔溃疡相对少见（3.0%VS18.2%），贫血多见（70.0%），肠穿孔及中毒性巨结肠好发。3岁组腹痛更突出（66.7%），体质量下降更明显（47.0%），肠外表现增多；
②在≤3岁组全结肠炎发病率(60．6%)显著高于3岁组(20．3%)；
③在≤3岁组重型患者较多(50%)。
（2）如何诊断？
除了典型的临床表现及各种炎症指标以外，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)检查对UC诊断敏感性和特异性分别约为70%和95%，而克罗恩病患者ANCA阳性率20%，所以ANCA将在UC的诊断和鉴别诊断中起到重要作用。
电子结肠镜是目前最佳的诊断手段(确诊率90%以上)，强调检查时应尽可能深至回盲部及多点活检。
结肠镜下典型表现为：病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，①粘膜血管纹理模糊、紊乱、消失、充血、水肿、质脆、自发性或者接触性出血和脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙、呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、粘膜桥等。
（3）要点小结
目前，儿童UC误诊率高，即使在欧美和台湾也不例外，为尽早诊断，应全面问诊查体，问诊中不应忽略既往史和家族史，体检中要注意皮肤、关节、眼、口腔、肝脾的检查，对有以下情况的患儿应怀疑UC。
①致病微生物不明确，正规抗感染治疗无效持续或反复出现腹泻、血便、腹痛者；
②消化道症状不典型，但全身症状明显或以关节痛等肠外表现就诊，WBC、Hb、ESR、CRP、血清IgG、IgM等指标改变者。
对这类患儿在排除慢性感染性腹泻、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核及结肠克罗恩病等疾病基础上，应尽早行结肠镜检查+黏膜活检，在有条件开展ANCA检查的单位，可将其作为疑诊患儿过筛检查。
由于本病可能对儿童生长发育乃至生命造成严重后果，因此儿童UC早发现、早诊断、早治疗非常重要，在临床上每例疑似UC患儿必须经过完整的诊断程序，以获得充足的影像学及组织学评价；而UC的治疗应遵循分级、分期、分段治疗及个体化、规范化、综合性的治疗原则。
编辑：周萌萌
题图来源：Shutterstock
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参考文献
[1]江载芳，申昆玲，沈颖等，诸福棠实用儿科学[M],第8版，北京，人民卫生出版社，:.
[2]汪志凌，毛萌等，儿童溃疡性结肠炎例[J],实用儿科临床杂志，,22（7），-.
[3]陈洁，吴秀英等，儿童溃疡性结肠炎的内镜检查和临床研究[J],中华儿科杂志，，38（2），-.
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