1.1.2疾病评估UC诊断成立后，需全面估计病情和预后，制定诊疗方案。
1.1.2.1临床类型可分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作，该类型在鉴别诊断中应特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗；慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床上最常见。以往称爆发性结肠炎。
1.1.2.2病变范围推荐采用蒙特利尔分型。有助于癌变危险的估计和监测策略的制定，亦有助于治疗方案确定。
分型
分布
结肠镜下炎症病变范围最大
E1
直肠
局限于直肠，未及乙状结肠
E2
左半结肠
累及左半结肠脾曲以远
E3
广泛结肠
广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠
1.1.2.3疾病活动度的严重程度UC分活动期和缓解期，活动期疾病按严重程度分轻、中、重度。改良truelove和witts疾病严重程度分型标准容易掌握。改良Mayo评分用于临床研究疗效评估。
改良truelove和witts疾病严重程度分型
严重程度
排便
便血
脉搏
体温
血红蛋白
红细胞沉降率
轻度
＜4
轻或无
正常
正常
正常
＜20
重度
≥6
重
＞90
＞37.8
＜75%正常值
＞30
中度介于之间
1.1.2.4肠外表现和并发症肠外表现包括关节损伤（如外周关节炎、脊柱关节炎等）、皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等）、血栓栓塞性疾病等。
并发症包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变、癌变。
1.1.3鉴别诊断:
1.1.3.1急性感染性肠炎各种细菌感染，如志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点（如不洁饮食史或疫区接触史），急性起病常伴发热和腹痛，具有自限性（病程一般数天至一周，一般不超过6周），抗菌药物治疗有效，粪便检查出病原体可确诊。
1.1.3.2阿米巴肠病有流行病学特征，果酱样粪便，结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常的黏膜，确诊有赖于粪便或组织中找到病原体，非流行区患者血清阿米巴抗体阳性有助于诊断。高度怀疑诊抗阿米巴治疗有效。
1.1.3.3肠道血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾大。确诊有赖于粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。急性期结肠镜下可见直肠、乙状结肠粘膜有黄褐色颗粒。活检黏膜压片或组织病理学检查见血吸虫卵。
1.1.3.4其他肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎（包括假膜性肠炎）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎，过敏性紫癜，胶原性结肠炎，肠白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎，HLV感染合并的结肠病变与UC鉴别。还需注意，结肠镜检查发现直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，为非特异性，应该认真找原因，观察病情变化。
UC合并难辨梭状芽孢杆菌或CMV感染，重度UCH或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期的患者，出现难以解释的病情恶化应考虑合并C.diff或Cmv感染可能。确诊C.diff可行粪便毒素试验、核苷酸PCR、谷氨酸脱氢酶抗原检测。确诊CMV结肠炎镜下活检行HE染色找巨细胞包涵体、免疫组织化学染色和CMVDNA实时荧光定量PCR.
1.1.4诊断步骤
1.1.4.1病史和体格检查详细的病史询问包括从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程。近期旅游史，用药史，特别是非体抗炎药和抗菌药物，阑尾手术切除史，吸烟，家族史，口、皮肤、关节、眼等肠外表现和肛周情况。体格检查应特别注意患者一般情况和营养状态，并进行细致的腹部、肛门周、会阴检查和直肠指检。
1.1.4.2常规实验室检查:强调粪便常规检查和培养不少于三次，根据流行病学特点，进行排除阿米巴肠病，血吸虫病等相关检查，常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、红细胞沉降率、c反应蛋白等，有条件可粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。
1.1.4.3结肠镜检查（应该进入末端回肠）并活检。结肠镜检查是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄端无法通过时，可用钡剂灌肠检查，肠道超声检查，CT结肠成像检查可显示结肠镜未及部位。
1.1.4.4小肠检查病变不累及直肠（未经药物治疗者），倒灌性回肠炎（盲肠至回肠末端的连续性炎症）。左半结肠炎伴阑尾开口炎改变或盲肠红斑改变在UC中常见。小肠影像学检查包括全消化道钡餐，计算机断层扫描小肠成像，磁共振小肠成像，胶囊内镜，腹部超声检查。对于诊断困难的，回结肠镜基础上考虑加做小肠检查。
1.1.4.5重度活动期检查的特殊性以常规腹部X线片了解结肠情况，缓行结肠镜检查，以保证安全。但作为诊断和鉴别诊断，可行不做肠道准备的直肠、乙状结肠有限检查和活检，操作轻柔，少注气。
1.1.5诊断举例UC(慢性复发型/左半结肠/活动期/中度)
1.1.6疗效标准结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。
1.1.6.1缓解的定义：完全缓解是指完全无症状（排便次数正常且无血便和里急后重）伴内镜检查黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性炎症）。关于愈合定义。
评估溃疡性结肠炎活动性的改良Mayo评分系统
项目
0分
1分
2分
3分
排便次数
正常
增加1-2次/日
3-4
5次以上
便血
未见出血
不到一半时间内便中混血
大部分时间便中混血
一直存在出血
内镜发现
正常或无活动出血
轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）
中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）
重度病变（自发性出血、溃疡形成）
医师整体评价
正常
轻度病情
中度病情
重度病变
评分≤2分且无单个评分＞1为临床缓解，3-5分为轻度活动，6-10分未中度活动，11-12分为重度活动。
1.1.6.2疗效评定（1）临床疗效评定：适用临床但不适科研。1.缓解：临床症状消失，结肠镜复查见粘膜大致正常或无活动性炎症。2.有效：临床症状基本消失，结肠镜见轻度炎症；3.无效：临床症状和结肠镜均无改善。
1.1.6.3复发定义：自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见是便血，腹泻亦多见。可通过结肠镜检查证实。复发类型：复发可分偶发（≤1次/年）、频发2次/年和持续型症状持续活动，不能缓解。早期复发：经治疗达到缓解期开始计算至复发时间＜3个月。
1.1.6.4与糖皮质治疗相关;激素无效：相当于泼尼松0.75-1mg/kg.d治疗超过4周，疾病仍处于活动期；激素依赖；激素虽然能维持缓解，但治疗3个月后，泼尼松仍不能减少至10mg/d，在停用激素3个月内复发。
IBD治疗
治疗目标：诱导并维持临床缓解以及粘膜愈合，防治并发症，改善患者生命质量。加强对患者的长期管理。
2.1uc
2.1.1活动期治疗治疗方案选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度、病变累及范围和疾病类型（复发频率、既往对治疗药物反应、肠外表现等）制定治疗方案。治疗过程中应根据患者对治疗的反应以及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益和风险，在于患者充分交流并取得合作之后实施。
2.1.1.1轻度UC（1）氨基水杨酸制剂：是治疗轻度的主要药物。包括传统的柳氮磺吡啶（SASP）和其它各种不同类型的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。SASP不良反应多见。每天一次顿服美沙拉嗪和分次服用等效。（2）激素：对氨基水扬酸制剂无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用激素。
氨基水杨酸制剂用药方案
药品名称
释放特点
制剂
推荐剂量
柳氮磺吡啶
结肠释放
片剂
3-4g/d分次服
巴柳氮
结肠释放
片剂、胶囊、颗粒
4-6g/d分次服
奥沙拉嗪
结肠释放
片剂、胶囊
2-4g/d分次服
美沙拉嗪
A:回肠末端和结肠
B:远端空肠、回肠、结肠
颗粒、片剂、栓剂、灌肠剂、泡沫剂、凝胶剂
2-4g/d分次服
2.1.1.2中度UC（1）氨基水杨酸制剂：仍是主要药物。（2）激素：足量氨基水杨酸制剂2-4周症状控制不佳，尤其病变较为广泛，应及时改用激素。按泼尼松0.75-1mg/kg*d其它激素按相当剂量给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减少剂量至停药。快速减量会导致早期复发。（3）硫嘌呤类药物和6-巯基嘌呤。适用于激素无效或依赖者。1.23+-0.34mg/kg*d对难治性UC患者有较好疗效和安全性。对于激素依赖患者，低剂量1.3mg/kg*d可有效维持疾病缓解。氨基水杨酸联合硫嘌呤类骨髓抑制的毒性。沙利度胺适用于难治性UC治疗，不做首选。（5）英夫利昔单克隆抗体：当激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受，可考虑IFX。
远段结肠的治疗：对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药，局限在直肠用栓剂，在乙状结肠用灌肠。口服和局部用药联合应用疗效更佳。轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服+局部；对病变广泛口服和局部联合用药可提高疗效。局部用药有美沙拉嗪栓剂0.5-1.0g/次，1-2次/d，美沙拉嗪灌肠剂1-2g/次，1-2次/d。激素如氢化可的松琥珀酸钠盐每晚-mg；布地耐德泡沫剂2mg/次，1-2次/d，适用病变局限在直肠者，布地耐德全身不良反应少。中药灌肠剂如锡类散亦有效，可试用。
难治性直肠炎：原因有患者依从性不佳。药物黏膜浓度不够，局部并发症（感染）认识不足，诊断有误，黏膜脱垂，肿瘤等，常规治疗疗效欠佳。必要时考虑全身激素、免疫抑制剂和生物制剂治疗。
2.1.1.3重度UC病情重、发展快，处理不当会危及生命。应收治如院，予积极治疗。（1）一般治疗：补液、补充电解质、防治水电解质、酸碱平衡紊乱，特别注意补钾，便血多，血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养。（2）粪便和外周血检查是否合并c.diff或CMV感染，粪便培养排除肠道细菌感染。如有则做相应处理。（3）注意忌用泻剂、抗胆碱能药物、阿片类药物、NSAID等，以避免诱发结肠扩张。（4）对中毒症状明显者可考虑静脉使用广谱抗菌药物。静脉用糖皮质激素:为首选治疗。甲泼尼龙40-60mg/d，或氢化可的松-mg/d，剂量加大不会增加疗效，但剂量不足会降低疗效。需要转换治疗的判断与治疗方案的选择。在静脉适用足量激素治疗3天仍然无效，应该转换治疗方案。所谓“无效”除观察排便频率和血便量外，宜参考全身状态，腹部体格检查、血清炎症指标进行判断。判断的时间点“3d’”。亦宜视病情严重程度和恶化倾向，适当延迟（如7d）。转换治疗方案有两大选择，一是转换药物4-7d无效果者，应该及时转手术治疗；二是立即手术。
环孢素：2-4mg/kg*d静脉滴注。该药起效快，短期有效率60-80%。使用需要监测血药浓度，严密监测不良反应，有效者待症状缓解，改为继续口服使用一段时间不超过6个月，逐渐过渡硫嘌呤类药物维持治疗。他克莫司：也属于钙调磷酸酶抑制剂。IFX：是重度uc患者较为有效的挽救治疗措施。手术治疗：对于中毒性巨结肠一般宜早期实施手术。合并C.diff用甲硝唑和万古霉素。治疗CMV结肠炎有更昔洛韦和膦甲酸钠。
2.1.2缓解期的维持治疗UC维持治疗的目标是维持临床和内镜的无激素缓解。
2.1.2.1需要维持治疗的对象除轻度初发病例，很少复发且复发时为轻度易控制者外，均应接受维持治疗。
2.1.2.2维持治疗的药物激素不能作为维持治疗的药物，维持治疗药物的选择视诱导缓解时用药而定。
（1）氨基水杨酸制剂：由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量，如SASP维持，剂量一般2-3g/d并补充叶酸，远段结肠炎以美沙拉嗪局部用药为主，直肠炎用栓剂，每晚1次，直肠乙状结肠用灌肠隔天至数天一次。联合口服氨基水杨酸制剂更好。硫嘌呤用于激素依赖者，氨基水杨酸制剂无效或不耐受者，环孢素或他克莫司有效。剂量和诱导时间相同。
（3）IFX：诱导缓解后继续IFX维持。
（4）益生菌和中药。
2.1.2.3维持治疗的疗程氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为3-5年，或长期维持。对硫嘌呤药物以及FIX维持治疗疗程未达成共识，视患者具体情况定。
2.1.3外科手术治疗（1）绝对指征：大出血、穿孔、癌变、以及高度怀疑癌变。（2）相对指征：积极内科治疗无效的重度UC，合并中毒性巨结肠UC，合并中毒性巨结肠内科治疗无效者应该尽早外科干预。内科疗效不佳或药物不良反应已严重影响生命质量，可考虑外科手术。
2.1.4癌变监测
2.1.4.1监测的时间起病8-10年的所有UC患者均应行1次结肠镜检查，以确定当前病变范围。如为蒙特利尔分型E3，则此后隔年结肠镜复查，达20年后，年年结肠镜复查；如E2，从起病15年开始隔年结肠镜复查，如E1，无需结肠镜监测。合并原发性硬化性胆管炎，从该诊断确立开始每年结肠镜复查。
2.1.4.2肠黏膜活检多部位，多块活检，以及怀疑病变部位取活检。色素内镜有助于识别病变，指导活检。
2.1.4.3病变处理癌变：平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠切除，低度异型增生可行全结肠切除，活3-6个月随访，仍有同样改变应行。隆起性肿块内镜下切除，之后密切随访，无法内镜摘除者行全结肠切除。
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