SanthatNivatvongs,PhilipH.Gordon,andDavidE.Beck著
黄贲、施赟杰译
王颢审
摘要:本章将介绍结肠?直肠的外科解剖,包括结肠的大体形态?位置毗邻关系?腹膜覆盖和回盲瓣;直肠与腹膜的关系?筋膜附着?固有筋膜?Waldeyer筋膜?Denonvillier筋膜和直肠侧韧带;肛门直肠区域的组织学和肌肉结构;以及肛门直肠周围间隙?动脉血供?静脉回流?淋巴引流和神经分布?
关键词:外科解剖,结肠,直肠,组织学,肌肉,肛门直肠区域,肛门直肠周围间隙,动脉血供,静脉回流,淋巴引流和神经支配?
01
直肠
虽然解剖学家认为直肠始于S3水平，外科医生一般认为直肠始于骶岬水平。直肠沿着骶尾骨的曲度下行，止于肛提肌裂孔水平，而后突然向下、向后走行形成肛管。直肠与结肠的不同之处在于其外层完全由纵行肌包绕，其标志为结肠带消失。直肠长度为12～15cm，无游离的肠系膜、结肠袋和肠脂垂。随着磁共振成像（MRI）越来越多地用于直肠解剖研究，这些定义也会随之发展更新。
直肠有三处生理弯曲：其上段和下段向右侧突出，中段向左侧突出。直肠腔内，三处皱襞折向腔内，称为Houston瓣膜[8,9]，正常人中约有46%的人有3个瓣膜，33%有2个瓣膜，10%有4个瓣膜，2%无瓣膜，余下的人有5～7个瓣膜[9]。Houston瓣膜的临床意义在于：实施直肠乙状结肠硬镜检查时必须注意跨越这些瓣膜结构；更重要的是，这些瓣膜是直肠活检的理想部位，由于瓣膜向直肠腔内突出，在此处取活检易于进行；同时瓣膜不具有直肠壁的全层结构，故穿孔风险小。直肠中间Houston瓣膜与前腹膜反折相对应，为其腔内标志，因此在中间瓣膜上方行肠镜下息肉摘除时有穿孔风险，需要格外注意。由于直肠生理弯曲的存在，当其被彻底游离后（如在施行低位前切除术时），直肠的长度可增加5cm；因此，术前距肛缘7cm处的病灶，在直肠完全游离后其距肛缘的距离可达12cm。
直肠后方为骶骨、尾骨、肛提肌、尾骨肌、骶正中血管和骶神经丛根部。男性直肠腹膜外部分，前方毗邻前列腺、精囊、输精管、输尿管和膀胱；腹膜内部分邻近垂入盆腔的乙状结肠和小肠。女性直肠腹膜外部分前方毗邻阴道后壁；腹膜内部分与阴道上部、子宫、输卵管、卵巢、垂入盆腔的小肠和乙状结肠相毗邻。腹膜反折以上，直肠侧方为附件和垂入盆腔的小肠、乙状结肠。腹膜反折以下，直肠侧方与骨盆侧壁之间为输尿管和髂血管。
一
直肠与腹膜的关系
直肠通常分为上、中、下3段，上1/3段直肠前方和两侧有腹膜覆盖，中1/3段直肠仅前方有腹膜覆盖，下1/3段直肠则没有腹膜覆盖。腹膜反折的解剖位置具有较大的个体差异和性别差异。男性腹膜反折距肛缘7～9cm；女性腹膜反折距肛缘5～7.5cm。直肠中间Houston瓣膜大致对应于直肠前腹膜反折。直肠后腹膜反折距肛缘12～15cm（图1-2）。
▲图1-2直肠与腹膜的关系
腹膜反折的位置在活体中还没有得到广泛的研究。Najarian等[10]研究了50位接受开腹手术患者的腹膜反折位置，通过术中直肠镜测量和经腹腔内直视测量腹膜反折距肛缘的距离；女性患者直肠前腹膜反折、侧腹膜反折、后腹膜反折距肛缘距离分别为9cm、12.2cm和14.8cm；而男性分别为9.7cm、12.8cm和15.5cm。无论男性或者女性，前、侧和后腹膜反折距肛缘距离彼此均存在显著差异。研究结果发现活体腹膜反折距肛缘距离大于尸检研究的数据，男性与女性的腹膜反折距肛缘距离无显著差异。掌握直肠癌的位置及与腹膜反折的相对关系可以帮助外科医生优化使用经肛切除技术。
二筋膜附着
直肠后方、中下2/3段直肠两侧方、下1/3段直肠前方无腹膜覆盖，但其表面覆盖着一层很薄的盆筋膜，称为固有筋膜。在肛提肌裂孔水平，盆筋膜扩张覆盖于肛提肌表面，当盆筋膜延伸至直肠壁时其分为上行、下行两部分，上行部分与直肠固有筋膜相融合，下行部分插入肌层之间形成联合纵行肌层[11]。这些弹性纤维向下延伸至肛周皮肤的真皮层，并将外括约肌皮下部分隔成8～12个独立的肌束。
骶尾骨表面覆盖着一层牢固的壁层盆筋膜，称为Waldeyer筋膜，其覆盖于骶正中血管表面。直肠骶骨筋膜是Waldeyer筋膜的一部分，位于骶4骨膜和直肠后壁之间[12,13]。97%的尸体解剖标本中可以发现直肠骶骨筋膜[13]。Waldeyer筋膜中包含来自交感神经节的骶内脏神经分支，也可能包含骶外侧和骶正中血管的分支。在术中应使用剪刀或者电刀进行锐性分离，切开该筋膜，从而彻底游离直肠（图1-3）。直肠骶骨筋膜后下方为肛提肌上间隙（图1-4）。
▲图1-3
A.直肠骶骨筋膜；B.锐性分离直肠骶骨筋膜，以充分游离直肠
▲图1-4肛周和直肠周围间隙（侧面观）
直肠腹膜外部分前方覆盖着一层盆筋膜脏层，称为直肠固有筋膜。其前方薄膜状结缔组织称为Denonvilliers筋膜[14]，它将直肠前壁与精囊腺、前列腺或者阴道隔开（图1-5）。Denonvilliers筋膜无肉眼可见的分层，组织学分析此筋膜包含致密的胶原纤维，平滑肌纤维和粗大的弹力纤维组织[15,16]。Denonvilliers筋膜附着的器官至今仍存在争论，一些学者认为它附着于直肠[16-19]，另一些学者认为它附着于精囊腺和前列腺[15,20-22]。
▲图1-5Denonvilliers筋膜
Lindsey等[23]设计了一项研究来评估Denonvilliers筋膜是和直肠前壁固有筋膜附着还是和精囊腺、前列腺附着。他们前瞻性收集了30例男性患者的直肠全系膜切除标本，均为中低位直肠癌，并且术中需彻底游离直肠前壁至盆底水平。通过显微镜观察切除标本腹膜外直肠前壁，判断是否存在Denonvilliers筋膜。若肿瘤位于直肠前壁，55%的标本可以观察到Denonvilliers筋膜；若肿瘤未累及直肠前壁，则90%的标本中未发现Denonvilliers筋膜。所以，他们得出结论：“在直肠固有筋膜解剖层面进行直肠游离时，Denonvilliers筋膜仍然留存于前列腺和精囊腺后壁；在全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）中，Denonvilliers筋膜位于直肠前壁固有筋膜解剖间隙的前方，并且其与前列腺包膜附着更为紧密。”这一研究平息了关于Denonvilliers筋膜附着器官的争论，即Denonvilliers筋膜与精囊腺和前列腺包膜附着更为紧密。
三
直肠侧韧带
远端直肠为腹膜外器官，侧方通过盆神经丛、结缔组织和直肠中动脉（如果存在）附着于侧盆壁[24]。其在组织学上包含神经组织、脂肪组织和小血管组织[25]。近年来，解剖学术语“直肠侧韧带”是一个讨论热点。Nano等[26]通过解剖27具新鲜尸体标本和5具福尔马林溶液固定盆腔标本，发现直肠侧韧带是直肠系膜向两侧盆壁筋膜的延伸。如果将他们的解剖实践理论运用到外科手术中，我们可以得出这样的结论：直肠侧韧带是直肠系膜的延续，所以术中须在外侧韧带在盆壁的附着点进行分离，以确保全直肠系膜切除（TME）。
直肠侧韧带中包含与直肠系膜相延续的脂肪组织，可能还有一些不太重要的小血管和神经纤维。直肠侧韧带附着于两侧盆壁筋膜的位置位于泌尿生殖神经束的下方；直肠中动脉走行于直肠侧韧带前下方。术中直肠侧韧带应在盆壁筋膜附着处分离，此过程中泌尿生殖神经束应被保留并避免损伤，因为泌尿生殖神经束跨过直肠中动脉并在精囊的背侧呈扇形分布。直肠侧壁接受来自于外侧椎弓根的神经分布和直肠中动脉供应。
Ruteg?rd等[25]通过研究10例接受全直肠系膜切除的直肠癌患者标本发现，“直肠侧韧带一般为菲薄的结缔组织，看上去来源于盆神经丛并连接至直肠系膜……并在所有患者标本中得以确认。”他们认为直肠侧韧带是真实存在的解剖结构。Sato等[13]通过解剖45具尸体标本也支持这一观点。
然而，Jones等[24]仔细解剖28具尸体盆腔标本，认为直肠系膜与侧盆壁之间仅存在少量薄弱的结缔组织，而且这种结缔组织与其他间隙平面中的结缔组织并无区别。部分标本甚至完全缺如。盆神经丛明显区别于直肠中动脉（如果存在的话），并与前述结缔组织无关。Jones等[24]认为直肠侧韧带并不存在，是外科手术层面错误的产物。
向内牵拉直肠时，直肠中动静脉、内脏神经及其伴行结缔组织形成带状结构，从盆腔两侧延续至直肠系膜[27]。这一结构最可能被我们误认为是“直肠侧韧带”。无论我们对低位直肠的侧方韧带结构如何命名，术中需要分离这一结构从而完全游离直肠。
四
直肠系膜
直肠后方无腹膜覆盖，因此不存在解剖意义上的“直肠系膜”。解剖名词中也不存在这样的表述，但是在胚胎学名词列表中可以找到“直肠系膜”[28]。“直肠系膜”的表述最早可能是由Maunsell教授于年提出，英国Heald教授对其进行了推广[28]。面对质疑者对“直肠系膜”这一名词提出疑问时，Heald教授回答，“……直肠系膜是外科学术语，当我还是专科住院医师时，我的老师们已经开始使用这个表述了。医院（GuysHospital）的RexLawrice教授经常描述‘分离直肠系膜的过程’，这与当时Rob和Smiths外科学教科书中的描述一样……看来真的是没有更适合的词语来描述了”[29]。
全直肠系膜切除（TME）就是完整切除Heald教授所指的“直肠系膜”，即直肠固有筋膜内的所有脂肪组织。这一手术沿直肠环周进行分离，直至肛提肌水平[28]。Bisset等[30]更偏向使用“直肠的筋膜外切除”这样的术语。直肠系膜的表述已在结直肠外科领域得到广泛使用和接受。
Canessa等[31]通过传统的手工解剖，对20具尸体标本的淋巴结进行了研究。研究范围为：直肠上动脉分叉处至肛管直肠环区域。他们发现直肠周围分布的淋巴结约8.4枚，其中71%位于腹膜反折以上，29%位于腹膜反折以下。Topor等[32]通过解剖7具新鲜尸体标本的直肠系膜一共找到枚淋巴结，其中80%直径小于3mm。56%淋巴结位于直肠后方系膜，其中大多数位于直肠上2/3段。这说明在行直肠癌根治术时需行TME或者近全直肠系膜切除，不能遗留系膜组织，确保淋巴结清扫效果。
参考文献
[8]HoustonJ.Observationonthemucousmembraneoftherectum.DublinHospRepCommunMedSurg.;5:–
[9]AbramsonDJ.ThevalvesofHoustoninadults.AmJSurg.;(3):–
[10]NajarianMM,BelzerGE,CogbillTH,MathiasonMA.Determinationoftheperitonealreflectionusingintraoperativeproctoscopy.DisColonRectum.;47(12):–
[11]GaravogliaM,BorghiF,LeviAC.Arrangementoftheanalstriatedmusculature.DisColonRectum.;36(1):10–15
[12]CrappAR,CuthbertsonAM.WilliamWaldeyerandtherectosacralfascia.SurgGynecolObstet.;(2):–
[13]SatoK,SatoT.Thevascularandneuronal