文章转载自“君医病理”
病例信息
女，42岁，排便次数增多伴便血3月入院。盆腔CT示直肠壁不均匀增厚，结肠镜见直肠及乙状结肠多发息肉状肿物，大者1.5x0.6㎝，小者0.6×0.6㎝。乙状结肠狭窄。行全大肠切除术，结直肠癌根治术，回肠储袋肛管吻合术，末端回肠襻式造口术。术中见肿瘤位于乙状结肠，大小约6x5×4cm，肠系膜根部及腹膜后下腔静脉旁可见淋巴结肿大。曾行头皮纤维瘤切除术，胃镜见多枚息肉。患者父亲死于肺结核，母亲39岁过世，可能死于肠梗阻。患者有一弟二妹，一妹已故，死因不祥，一妹因多发息肉行全结肠切除术，弟弟目前体健未查。育有一子一女，自述均健康。送检肠管一段，长㎝，距下切缘37cm处肠腔狭窄，可见3x2cm的溃疡性病变，切面灰白质硬，累及肠壁全层。溃疡灶下方直肠粘膜皱襞消失，密布大小不等的息肉样物，大者5x3.5x3cm。其余结肠也可见大小不等的密集息肉样变。镜下所见
悦微观澜：此例镜下为中低分化腺癌，肿瘤侵及肠壁全层，可见脉管内癌栓及系膜淋巴结癌转移，结合临床，考虑为家族性腺瘤性息肉病相关结直肠癌
免疫组化
悦微观澜：P53阳性
悦微观澜：MLH1(一)，PMS2(灶+)，MSH2(十)，MSH6(十)
微卫星检测报告
悦微观澜：微卫星检测不支持lynchsyndromes
悦微观澜：外周血全外显子胚系突变检测可见APC及MSH6基因突变
悦微观澜：肿瘤组织多基因突变检测见P53基因突变，APC突变未检出。为何外周血检出的胚系突变在肿瘤组织中消失了？
ruby昌：血是测序，深度给力，组织是PCR,估计是检测方法造成的差异，有条件可以做个家族谱系的外周血检测，说不定有什么重大发现
悦微观澜：
ruby昌?我们对两个检测平台的结果进行了分析ruby昌：
孙锁柱?测序x？用一代测序验证一下悦微观澜：外周血我们采用的全外显子测序试剂盒，能够发现罕见突变。本例检测到的APC突变就是一个未知突变。而第一次检测肿瘤组织的多基因检测试剂盒采只用于已知热点突变检测，对于未知新突变会出现假阴性。
悦微观澜：换用全外显子检测Panel再次检测肿瘤组织，发现肿瘤组织中同样存在胚系中固有的APC及MSH6基因突变，同时又发生P53及AXlN2基因突变。可见正确的检测平台及PaneI是可靠结果的保障。
多维循证
我们对患者的女儿(24岁)也进行了外周血胚系突变检查，同样检出APC及MSH6胚系突变，位点与其母相同，致此可确诊为一家族性腺瘤性息肉病家系。在家系分析过程中与患者女儿有一次长谈。其母早在陪护妹妹时(患者妹妹因多发息肉一年前行全结肠切除术，发现高级别腺瘤)已通过肠镜发现自己也有大量肠息肉，因经济原因未行肠镜随诊及基因检测，而此次便血入院已为肠癌晚期，令人吁嘘。患者女儿陪母治疗间行肠镜检查，发现肠镜百余枚，最大直径2.5㎝，医生建议她行全结直肠切除术，因自己太年轻，一直犹豫未决。
另外还提出为其弟和姨提供免费基因检测，因多重顾虑，并未完全配合。这例遗传性肠癌家系的确诊因保障平台的具备在技术上虽小有波折但较为顺利，但最大的障碍在技术之外。因经济，伦理，职业等错综原因我国遗传性肠癌患者多不能早期发现和预防随诊。先症者确诊后，家系成员早期诊断和治疗困难重重，医者仁心，我们不应轻言放弃。
病例提供者
孙锁柱：医院病理科主任，主任医师，医学博士
业务专长：消化病理方向、肝胆胰肿瘤病理诊断
社会任职：
全军病理学专业委员会常委
超微及分子病理专业委员会常委
火箭军检验病理专业委员会副主委
《诊断病理学杂志》常务编委
医院学会分子诊断医学专业委员会常委
苏州大学医学院、泰山医学院、河北北方学院研究生导师。
学术成果：
发表核心期刊论著58篇
参与《消化系统肿瘤学》编写
获军队科技进步三等奖2项、医疗成果三等奖4项
先后主持及参加国家、全军、北京市及二炮科研课题8项。
非常感谢各位病理专家的精彩讨论和分享！
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