SanthatNivatvongs,PhilipH.Gordon,andDavidE.Beck著
黄贲、施赟杰译
王颢审
摘要:本章将介绍结肠?直肠的外科解剖,包括结肠的大体形态?位置毗邻关系?腹膜覆盖和回盲瓣;直肠与腹膜的关系?筋膜附着?固有筋膜?Waldeyer筋膜?Denonvillier筋膜和直肠侧韧带;肛门直肠区域的组织学和肌肉结构;以及肛门直肠周围间隙?动脉血供?静脉回流?淋巴引流和神经分布?
关键词:外科解剖,结肠,直肠,组织学,肌肉,肛门直肠区域,肛门直肠周围间隙,动脉血供,静脉回流,淋巴引流和神经支配?
01
组织学
掌握大肠的显微解剖学知识对于了解大肠各种疾病的发生发展至关重要，尤其是肿瘤浸润肠壁的深度，直接决定了临床治疗方案。
大肠的最内层为黏膜层，黏膜层由3部分组成。第一部分由带有裂隙或隐窝的柱状上皮细胞组成，直管状结构平行紧密排列，无分支（利贝昆腺）。隐窝开口周围的表面上皮为单层柱状上皮，偶见杯状细胞。除了在隐窝的底部可见未分化细胞、肠嗜铬细胞和胺前体摄取及脱羧细胞（APUD）之外，腺管主要由杯状细胞排列构成。上皮层与其下方的结缔组织是通过糖多糖组成的细胞外膜隔开的，称为基底膜，在电镜下可观察到基底膜的致密结构[33]。文献报道多种类型的肿瘤，包括结直肠肿瘤，存在上皮层缺陷、多层和其他异常结构，尤其多见于恶性肿瘤。黏膜层的第二部分是黏膜固有层，由结缔组织的基质组成，其中包含毛细血管，炎性细胞和在年轻人中更为多见的淋巴滤泡。黏膜层的第三部分是黏膜肌层，它是一层薄薄的肌纤维，其中包含淋巴管网，也是诊断浸润性癌的分界线[34]。黏膜肌层下方为黏膜下层，由结缔组织和胶原质组成，包含血管、淋巴管和神经丛（Meissner丛），这是大肠组织结构中最坚韧的一层。
黏膜下层下方为环肌层，形成连续围绕结直肠的肌鞘。环肌层外表面簇状分布着神经节和神经分支，构成为肌间神经丛（Auerbach丛）。无髓鞘的节后神经纤维穿入肌肉组织与黏膜下神经丛相交通。结肠外层的纵肌纤维局部增厚，形成3条结肠带。而直肠纵肌纤维分布均匀，形成连续的肌鞘包裹直肠。同时黏膜的动脉血供及静脉回流规律性地穿过固有肌层。肠壁最外层是浆膜层或脏腹膜，这层包含血管和淋巴管。直肠下段无腹膜覆盖。
02
肛管
肛管是肠道的末端，始于肛管直肠交界（肛提肌上缘），止于肛缘，长约4cm[35,36]。这个定义与解剖学上的定义有所区别，解剖学上认为肛管是肠道的一部分，且始于齿状线，止于肛缘。
肛管周围被强韧的肌肉所围绕，由于肌肉群的持续性收缩，使得肛管在外形上呈现为前后方向的缝状结构。直肠肛管周围的肌肉组织可以看成是两个管状结构，外管包绕内管[37]（图1-6）。内管是平滑肌组织，由内脏自主神经支配；外管呈漏斗形，由骨骼肌组织组成，躯体神经支配。由于肛管的控便机制及其与多种疾病有关，所以其至关重要。
直肠腔内MRI可清晰显示肛管及肛周的解剖结构[38]。研究者发现肛管的两侧长度长于其前后长度。女性的肛管外括约肌前部长度比男性的短，分别占肛管长度的30%和38%；女性肛管外括约肌前部的中位长度和厚度分别为11mm和13mm；这些数据说明了女性肛管外括约肌较为薄弱，从而解释了比较小的产伤就会导致患者控便功能严重损害的原因，并且也解释了在修补产后括约肌损伤手术中难以辨认肌肉结构的原因。肛管外括约肌的末端形成双层结构。女性的会阴中心体比男性厚，所以更容易辨别。会阴浅横肌向坐骨外侧和尾侧延伸。男性的球海绵体肌更厚，而两性的坐骨海绵体肌和肛尾韧带厚度相仿。
肛管后方与周围肌肉和尾骨连接紧密；肛管两侧为坐骨肛管间隙和直肠下血管和神经；男性肛管前方为尿道，掌握这一毗邻关系对行直肠腹会阴联合切除非常重要；女性肛管前方为会阴体和阴道后壁的最下段。
▲图1-6肛管
一
肛管内壁
肛管内壁在不同水平面由不同类型的上皮组织覆盖（图1-7）。约在肛管的中段，有一条波浪形的分界线，称为齿状线，距离肛缘约2cm。由于直肠缩窄移行为肛管，所以齿状线以上的组织形成褶皱。这些褶皱形成纵向的柱状结构，有6～14个，称为肛柱（Morgagni柱）。两个相邻的肛柱底部连接处形成囊袋样结构，称为肛隐窝。这些隐窝结构具有重要的外科临床意义，因为异物有可能会嵌顿在隐窝中，堵塞肛门腺体的导管，导致肛周感染。
上段肛管黏膜被覆柱状上皮，齿状线以下肛管被覆鳞状上皮。然而这并不是绝对的。齿状线以上6～12mm，有一片由柱状上皮逐渐过渡为鳞状上皮的区域，存在柱状上皮、鳞状上皮和移行上皮，这一区域称为肛管移行区或泄殖腔区，其组织学类型极为多变。
同时我们也发现肛管内壁的颜色变化。直肠黏膜为粉红色，紧邻齿状线上方的区域黏膜颜色为深紫色或者玫红色，这是由于其下方为内痔静脉丛。皮下组织松散地附着在内痔静脉丛上，并且呈放射状扩展。肛缘皮下组织中包含外痔静脉丛，形成一层内膜牢固地黏附于其下方组织。该内膜结构附着于齿线处，被Parks[39]命名的黏膜悬韧带所固定。肛周间隙向上受该韧带限制，向下受限于纵肌与肛缘皮肤的附着。齿状线以下并不是真正的皮肤组织，因为其缺乏皮肤附属结构（如毛发、皮脂腺、汗腺等）。齿状线以下的这段苍白、敏感、菲薄、光滑、且有光泽和弹性的组织称为肛膜，长约1.5cm。在肛缘水平，肛管内壁增厚，色素沉着，并且有毛囊、腺体和其他的皮肤组织特征[2]。在此肛周区域，已证实存在环状分布的大汗腺，这可能是化脓性汗腺炎的发病来源。齿线上方上皮组织由内脏神经支配，齿线以下内皮组织则由躯体神经支配[40]。
▲图1-7肛管内部
二肛管移行区
肛管移行区（analtransitionalzone，ATZ）位于其上方连续的结直肠黏膜（柱状上皮）和其下方连续的鳞状上皮（肛膜）之间，与此区域自身被覆的上皮类型无关[41]。ATZ通常为紧贴齿状线以上区域。Thompson-Fawcett等[42]通过计算机组织学测绘技术，发现齿状线位于肛管内括约肌下缘上方约1.05cm处。这一数值远小于Fenger[41]所报道的数据，Fenger使用阿尔新蓝染色（alcianbluestain），发现ATZ延伸至齿状线上方0.9cm，但这一结果高估了ATZ的长度，因为阿尔新蓝染色会同时将鳞状上皮和移行上皮的细胞核表面染色，而不是移行上皮中的黏蛋白细胞[42]，所以ATZ的实际范围应该更小。
ATZ的组织学类型非常多样。ATZ上皮由4～9层细胞构成，包括基底细胞、柱状细胞、立方形细胞、非角化鳞状上皮细胞和肛门腺组织。ATZ上皮同时含有硫黏蛋白和唾液黏蛋白。ATZ柱状上皮变体中的黏蛋白模式和肛管上皮中的模式相同，而与结直肠上皮中的模式并不相同。黏液表皮样癌、肛瘘癌变和疑似肛门腺癌中都发现相似的黏蛋白模式，表明这些恶性肿瘤可能都是起源于ATZ上皮。
组织化学研究表明87%的ATZ标本中存在内分泌细胞，然而这些细胞的功能未知。14%的标本中ATZ上皮的基底层细胞含有黑色素，但并未在肛腺中发现。并且齿状线以下的鳞状上皮中均存在黑色素，越向下方靠近肛缘，黑色素含量越多。因为ATZ中可观察到非典型黑色素细胞增生以及交界活性，所以ATZ内含有黑色素的细胞似乎是黑色素瘤的合理起源。
尽管存在一个小的超二倍体峰，其标志为细胞核的体积远高于二倍体，但ATZ上皮细胞主要为二倍体。这一现象和ATZ上皮的变异（柱状上皮或立方体上皮）无关，在ATZ中并未发现四倍体和八倍体[41]。
三
肛门腺
通常肛管中肛门腺的平均数量是６个（3～10个）[43]。每个腺体由分层排列的柱状上皮构成，黏液分泌细胞或杯状细胞散在分布于腺上皮层，直接开口于齿状线处的肛隐窝。偶见两个肛门腺共同开口于同一个肛隐窝，而约有一半的肛隐窝没有肛门腺开口。Chiari在年首次描述了这些腺体[44]。Parks在年阐述了肛门腺在肛瘘及脓肿的发病中具有重要意义[37]。
Seow-Choen和Ho[43]发现，80%的肛门腺局限在黏膜下层，8%延伸至内括约肌，8%延伸至联合纵肌，2%延伸至括约肌间隙，而1%可穿透外括约肌。肛腺在肛管中分布较均匀，在肛管前壁相对较多。肛门腺和导管周围有轻度至中度的淋巴细胞浸润，亦称为“肛门扁桃体”。
一项62具标本的尸检研究中，Klosterhalfen等[45]发现近90%的标本含有肛窦。在胎儿和儿童中，超过一半的肛窦伴有穿过内括约肌的肛管肌内腺体，而在成年人标本中，肛管肌内腺体很少见。
参考文献
[33]FreiJV.Objectivemeasurementofbasementmembraneabnormalitiesinhu[1]manneoplasmsofcolorectumandofbreast.Histopathology.;2(2):–
[34]FenoglioCM,KayeGI,LaneN.Distributionofhumancoloniclymphaticsinnormal,hyperplastic,andadenomatoustissue.Itsrelationshiptometastasisfromsmallcarcinomasinpedunculatedadenomas,withtwocasereports.Gastroenterology.;64(1):51–66
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本文摘自于傅传刚主译GordonNivatvongs结直肠肛门外科学:从理论到临床(原书第4版)
GordonNivatvongsPrinciplesandPracticeofSurgeryfortheColon,Rectum,andAnus
“肠”通无阻
END
“肠”久健康
医院
肛肠外科
医院肛肠外科是一个以结直肠肛门良恶性疾病治疗为特色，拥有南北两院三个病区，张床位，8位国际著名结直肠外科专家客座教授，26位正式医生，其中正高6名，副高5名，博士生导师2名，硕士生导师4名，国家级学术专业委员会主任委员2名，副主任委员2名，集医教研于一体的专业化科室。在我国著名结直肠外科专家傅传刚教授带领下，近年来学科整体实力快速发展，在国际、国内的影响力和声誉度快速上升。学科拥有包括最新3D腹腔镜、各种手术能量平台、最新结直肠镜在内的各种先进诊疗设备；诊治内容涵盖结直肠肛门外科的所有疾病门类，包括结直肠息肉等的胃肠镜诊断和内镜下治疗；结直肠癌早期诊断和腹腔镜极致微创手术治疗；复发和局部晚期结直肠癌综合治疗和再次根治性手术治疗；慢性便秘、痔病、直肠海绵状血管瘤、家族性腺瘤性息肉病、巨结肠、溃疡性结肠炎、复杂性肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂、骶前肿瘤、复杂性直肠阴道（尿道）瘘等的手术治疗等。尤其“低位直肠癌保肛手术”、“3D腹腔镜极致微创无切口结直肠手术”、“局部晚期结直肠癌综合治疗基础上的联合脏器根治性切除”等，无论手术例数，还是长期和短期效果均国际、国内领先，具有广泛影响。学科连续举办10届大型国际学术会议《上海陆家嘴国际肛肠外科周》和《上海陆家嘴中日结直肠腹腔镜高峰论坛》，产生巨大国际、国内影响。