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优化肠道准备方案时，这种新药能派上用场！结肠镜检查是诊治各种肠道病变的利器，但检查能否取得理想的效果，与检查前肠道准备是否充分息息相关[1]。肠道准备的效果，则会在临床实践中受到患者因素、肠道准备方案等多方面因素的影响，进而影响到结肠镜检查的最终收效，可谓环环相扣。那么在临床实践中，制约肠道准备效果的现实因素有哪些？医护人员如何针对性开展策略优化和升级？理想的肠道准备方案又应该具备哪些特质，是否已有新型药物满足临床需求呢？“医学界”就此特邀上海交通大医院孙菁教授，对肠道准备中医生和患者都颇为关心的热点话题进行解答。令患者痛苦的肠道准备，目前仍有多个“痛点”孙菁教授指出，检查前的肠道准备是肠镜检查的关键，随着麻醉的普遍应用，患者基本可以耐受肠镜检查本身，但肠道准备仍是较为痛苦的过程，“如果肠道准备不充分，导致肠镜检查效果不理想，就更是非常遗憾的，堪称痛上加痛。”临床实践中现有的肠道准备方案，确实也存在一些痛点，首先是部分肠道准备方案的口感较差，很多患者因此喝不下，或是在喝下肠道准备方案后出现恶心、呕吐等胃肠道反应，甚至一些患者因完全无法耐受而吐掉肠道准备方案，无疑会影响肠道准备效果。
其次，现有的肠道准备方案需要大量饮用液体，孙菁教授表示，“在门诊时很多患者乃至我的朋友都提问，有没有不喝水的肠道泻药，例如口服药片等。但现有的主要准备方案基本都要大量饮水，这就会导致一些问题，年轻患者往往能够耐受短时间内摄入大量的水分，但一些合并基础疾病，例如心脏功能衰竭、有肝肾疾病的老年人，大量的水分摄入就会影响到这些器官的功能，同时也会影响准备效果，所以需要找一种不喝太多水的良好肠道准备手段。”第三个痛点则是现有的肠道准备方案等仍有诸多不足之处，确实对一些患者效果不佳。孙菁教授谈到由于饮食、排便习惯等原因，一些患者排便几次甚至几十次，都不能彻底排净粪便，严重时甚至导致结肠镜检无法完成，需改日行二次检查。而由于结肠镜检查是一种侵入性检查，二次检查无疑会给患者造成痛苦，检查医师也不希望看到肠道内仍残留粪水粪块，导致细小息肉等情况被遗漏，因此充分的肠道准备，是医患双方都想达到的结果。策略优化+药物升级，全面提升肠道准备效果为解决肠道准备中的各种问题，临床工作者也在不断设法进行策略优化，孙医院消化内科内镜中心的一些经验和心得，“从今年年初开始，我们优化了患者服用肠道准备方案的流程，既往的流程是让患者在检查前一天，晚上6-7点第一次服用准备方案，然后晚上十点多服用第二次，但第二天检查时一些患者可能会从早上8点等到12点，越晚开始检查的患者，肠道准备效果就越差，这并不是因为患者准备方案饮用不佳或排便偏少。”出现这种现象的原因，是现有肠道准备方案只能清除结肠粪便，服用准备方案后4-6小时患者肠道排空较好，但随着时间推移，小肠内容物会进入结肠，对肠镜检查产生极大影响。针对这种现象，医院内镜中心对患者采取了“分时段预约”的模式，将患者第二次服用准备方案的时间定到检查前的4-6小时，显著改善了准备效果。孙菁教授还介绍，对一些慢性便秘或既往有准备不佳情况的患者，内镜中心还会在肠道准备前加用缓泻剂以改善准备效果。而针对现有肠道准备方案的不足，孙菁教授也谈到了对理想准备剂的一些期望，“第一个要求是非常好的疗效，能够充分排净结肠内容物；第二是副作用小，比如我们一开始谈到大量饮水可能导致电解质紊乱，引发一些心肾相关问题；第三则是口感较好，很多患者都不能耐受口感，甚至有患者说最好在夏天做肠镜，因为夏天口渴容易把肠道准备方案和大量的水喝下去，所以提升口感和减少饮水量，就能使患者更容易接受肠道准备方案”。
针对肠道准备关键问题，新型促分泌剂利那洛肽助力医患“双赢”患者有无便秘同样会影响肠道准备的效果，由于肠道蠕动慢等原因，患者即使按现有标准流程，规范进行结肠镜检查前的准备，往往也无法取得较好的效果。而针对由肠易激综合征导致的慢性便秘，目前全球首个鸟苷酸环化酶C（GC-C）受体激动剂——利那洛肽已在国内获批上市，并有临床研究已证实这种新药用于肠道准备的价值[2]。孙菁教授表示，目前对肠易激综合征便秘型患者会建议暂缓进行结肠镜检查，先服用1-2周的利那洛肽并观察治疗效果，如患者反应较好就可在治疗2周后，再行肠道准备和结肠镜检，对顽固便秘患者还可适当延长利那洛肽治疗时间，进一步恢复肠道功能和排便，这也是目前肠道准备流程中，便秘患者和未便秘患者的主要差别。
已有我国学者开展的一项临床研究，评估利那洛肽辅助小体积聚乙二醇（PEG），用于肠道准备的有效性和耐受性。研究共纳入42例患者，分为2LPEG、4LPEG及2LPEG与μg利那洛肽联合（2L+L）三组，比较各组的肠道准备充分比例。数据显示2L+L组患者肠道准备充分比例显著高于2LPEG组（87.9%vs.77.0%，P=0.），与4LPEG组无显著性差异（87.9%vs.91.4%，P=0.9）[2]。此外2L+L组排便频率与2L组无显著性差异，三组患者在盲肠插管率、准备-结直肠检查间隔时间、不完全结肠镜检查（准备不充分、狭窄）率等多个方面也无显著性差异。孙菁教授指出，国内还有研究者比较了2LPEG+利那洛肽与LPEG的肠道清洁效果和耐受性，结果显示两组的肠道清洁效果相当；但在耐受性方面，由于利那洛肽的加入，使得患者少喝一升液体，这就是临床实践中的大不同，少喝一升口感并不理想的水，会显著改善患者的耐受性，同时又取得了很好的肠道清洁效果，能够实现一举三得（肠道清洁、不遗漏肠道病灶、耐受性好），医患双赢。参考文献：1.中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会,中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会.中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(,上海)[J].中华消化内镜杂志,,6(7):-.2.ZhangM,ZouW,XuC,etal.Polyethyleneglycol