美国胃肠病学会（AGA）更新了关于异型增生和早期消化道癌内镜黏膜下剥离术（ESD）后的监测策略的临床实践建议，已于近日发表在Gastroenterology上。
该建议由维吉尼亚大学夏洛茨维尔分校的AndrewY.Wang医师及其同事提出。建议提供了基于肿瘤类型和位置的监测时间表和监测方法，并附有相关文献证据。
由于美国关于早期胃肠道肿瘤ESD结果的长期数据才刚刚有报道。因此，此次有关ESD术后内镜监测间隔时间和是否需要其他检测方法（例如影像学方法）的实践建议是基于亚洲和其他国家的数据，以及从息肉切除术和逐段内镜黏膜切除术（EMR）中获得的概念和局部手术切除后的指南建议外推所得的。此次更新的实践建议以及目前指南中有关ESD术后监测的推荐意见均更多基于专家意见，而非严格的试验证据。
本实践建议的更新希望能够通过提供临床患者管理的合理框架和未来研究的新启点，来完善和标准化最佳的ESD后监测策略。
实践建议的作者认为ESD术后监测是非常必要的，这是因为目前缺乏标准的完全切除的定义，而且在西方国家病理学评估的标准也不同。在日本，病理学家们使用2~3mm连续切片和特殊染色来检测淋巴管浸润，这对于准确的组织病理学诊断和确定是否能治愈性切除至关重要。
根据作者的观点，监测所用的内窥镜应该为高清晰度内镜，并应辅以基于染料的或电子染色内镜，同时应最好使用最佳放大倍率。
作者指出：“ESD术后应检查相关黏膜的异时性病变。尽管目前尚无支持性数据，但谨慎地对ESD术后疤痕中心和外周取活检是合理的。”
食管异型增生与食管鳞状细胞癌
对轻度或重度食管鳞状上皮异型增生行根治性切除后，该实践意见建议最初每6~12个月随访一次并行食管胃十二指肠镜检查，同时不建议使用内镜超声检查和影像学方法做随访监测。
而对于ESD切除的浅表食管鳞状细胞癌患者可能从更短的监测间隔获益，该实践意见建议对于这部分患者首次和第二次随访食管胃十二指肠镜检查的间隔时间为3~6个月。同时，临床医生还可考虑这部分患者每次内镜检查时行内镜超声检查，并在3~5年内每年做一次腹部和胸部CT扫描。
文中写道：“ESD存在一定的局限性，即保留了高危食管，虽然不常发生局部复发和异时性肿瘤，但是仍有这种潜在可能。”
表1食管异型增生和食管鳞状细胞癌ESD术后监测建议
（来源：Gastroenterology.Dec;(6):-.e1.）
Barrett食管异型增生和食管腺癌
对于根治性切除Barrett食管异型增生或食管腺癌后的患者，应在2~3个月时接受内镜检查和黏膜消融治疗，每2~3个月治疗一次，直至肠上皮化生完全根除。
完全根除后，应在3~12个月内根据异型增生程度或腺癌分期开始行内镜随访检查，随访检查程序应依据疾病类型持续6个月到3年。
文中写道：“内镜下切除可见Barrett肿瘤而未治疗Barrett食管与显著复发率相关，因此治疗的目的应该是内镜下切除可见或结节性异型增生，然后完全消融剩余的Barrett食管和相关（扁平和／或不可见）异型增生。”
表2Barrett异型增生和食管腺癌ESD术后监测建议
（来源：Gastroenterology.Dec;(6):-.e1.）
图1Barrett异型增生和食管腺癌ESD术后的临床管理路径途径，包括切除后消融治疗和后续监测
注：CRT，放化疗；EGD，食管胃十二指肠镜检查；LVI，淋巴管浸润；RT，放射治疗；SMI，黏膜下浸润；T1a，黏膜浸润癌；T1b，黏膜下浸润性癌。
（来源：Gastroenterology.Dec;(6):-.e1.）胃异型增生与胃腺癌
在胃异型增生根治性切除术后，应在6~12个月时进行首次随访内镜检查。对于轻度异型增生，应在12个月时进行第二次随访；而对于重度异型增生，则应在6~12个月时进行第二次随访，之后每年进行一次检查。
对于T1a早期胃癌，前两次随访内镜检查应间隔6个月进行，之后改为年度检查。而对于T1bSm1期胃癌患者则应采取更积极的监测，前两次内镜检查随访间隔时间可缩短为3~6个月，另外每6~12个月还需做腹部和胸部CT扫描和/或内镜超声检查，监测时长应该持续3~5年。
文中写道：“对于根据临床标准和组织病理学检查确定为根治性切除的病灶，术后监测的主要目的是发现异时性胃癌。”
表3胃异型增生和胃腺癌ESD术后监测建议
（来源：Gastroenterology.Dec;(6):-.e1.）
结肠异型增生和腺癌
根据更新的建议，伴有轻度异型增生或无异型增生的锯齿状无柄腺瘤经ESD切除后，患者应在1年和3年时再行结肠镜检查，之后则可遵循美国多学会工作组的建议。
对于传统锯齿状腺瘤、锯齿状无柄病变伴异型增生、伴有重度异型增生的腺瘤、原位癌、黏膜内癌或炎症性肠病背景下的异型增生，应在6~12个月行首次结肠镜随访检查，1年后、3年后再行结肠镜检查，之后依据USMSTF建议行随访检查。
而对于浅表性T1期结肠腺癌患者则应更频繁地接受监测检查，在3~6个月、6个月和1年时进行结肠镜检查，之后可以遵循USMSTF建议行监测检查。
文中写道：“当前日本指南指出，T1（Sm）期结肠癌内镜切除术后复发或转移主要发生在3~5年内。”
表4结肠异型增生和腺癌ESD术后监测建议
（来源：Gastroenterology.Dec;(6):-.e1.）
直肠异型增生和腺癌
直肠异型增生和腺癌的最佳实践建议的分层与上述结肠病变建议相似。
对于轻度异型增生，建议在1年后采用软式乙状结肠镜进行首次随访，然后在3年后恢复到USMSTF的建议。重度异型增生则应在6~12个月、1年、3年后随访检查，然后遵循USMSTF指南建议进行随访检查，其中需要排除可从年度检查中获益的IBD患者。
经ESD切除的浅表性T1直肠腺癌患者应在3~6个月时使用软式乙状结肠镜检查，应间隔3~6个月时再次检查，之后则可每6个月检查一次，从ESD开始总共随访检查5年，然后遵守USMSTF建议。ESD术后1年时，患者应接受结肠镜检查，可替代其中一项随访软式乙状结肠镜检查；如果发现晚期腺瘤，应在1年后重复结肠镜检查；如果未发现晚期腺瘤，则应在3年后重复结肠镜检查，随后遵循USMSTF建议。
浅表性T1直肠腺癌患者也应每3~6个月接受内镜超声或盆腔MRI造影，持续2年，随后间隔6个月，共计5年。每年一次的胸部和腹部CT也可考虑持续3~5年。
表5直肠异型增生和腺癌ESD术后监测建议
（来源：Gastroenterology.Dec;(6):-.e1.）
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1.SurveillanceAfterESDforDysplasiaandEarly-StageGICancer.MedscapeMedicalNews.December08,.
2.AGAClinicalPracticeUpdateonSurveillanceAfterPathologicallyCurativeEndoscopicSubmucosalDissectionofEarlyGastrointestinalNeoplasiaintheUnitedStates:Commentary.Gastroenterology.Dec;(6):-.e1.?????????
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