直肠恶性息肉，是指距肛12cm以内，癌细胞浸润穿透黏膜肌层到达黏膜下层的pT1期直肠癌。
由于具有明显异质性（病理可区分高危和低危、肿瘤位置的不同涉及肛门保留与否），治疗方法众多，包括内镜黏膜下剥离术（ESD）、经肛切除（TE）、经肛内镜微创手术（TEMS）、低位前切除（LAR）、内括约肌切除术（ISR）、腹会阴联合切除（APR）及放疗（RT）、化疗（CT）、放化疗（CRT）等。
如何根据患者的具体情况，选择最佳的个体化治疗方案，是临床医师需要考虑的问题。
笔者下面将结合各大临床指南（NCCN、ESMO、CSCO、中国结直肠癌治疗规范，中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南），对恶性直肠息肉治疗方法的选择按步骤予以分析。
术前评估临床分期：MRI+TRUS
除了常规检查（包括结肠镜）以外，术前评估方法推荐MRI和直肠腔内超声(transrectalultrasound,TRUS)相结合，提高分期的准确性。
MRI对直肠癌T分期的判断准确率可达80.3%～94.2%，其中T%，T%，T%，T%。TRUS在直肠癌T分期中具有一定的优势，区分T1、T2期准确率达90%以上，而判断N分期的准确性欠佳，难以区分炎性和转移的淋巴结。
两者结合可能明显提高临床分期的准确率。
cT1期：先局部切除
评估为cT1期者，根据不同的医疗条件及患者情况，首选ESD、LE或TEMS等局部切除（LR）。研究表明，局部切除的优点包括极低的并发症和死亡率，以及较快的术后恢复、括约肌功能的保留等。
如果术后病理为低危，不追加术后治疗、预后和根治切除相似。所以推荐先行局部切除，而不直接行根治手术。
局部切除后：标本的处理很关键
局部切除以后，根据术后病理情况，部分患者需要追加治疗。
标本的处理非常关键，具体的共识推荐有以下几点：
1.送检标本：由手术医师测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变的肉眼所见(大小、形状、颜色、硬度等)，区分口侧断端和肛侧断端，用墨汁标记蒂部切缘，拍照后将标本黏膜面朝下展平钉板全部浸没于固定液中并送检。
2.病理医师：再次记录肿瘤的大小，并记录各方位距切缘的距离。
3.肿瘤切除标本的取材：
首先要明确肿瘤的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。分为无蒂(Is)和亚蒂（Isp)型肿瘤，取材时要考虑到蒂切缘能够客观正确地评价。
蒂切缘直径＞2mm：在距离蒂切缘的中心约1mm处垂直于蒂切缘水平面切开标本，再平行此切面，间隔2～3mm将标本全部取材；
蒂切缘直径≤2mm：勿垂直切开蒂部，沿蒂切缘水平方向截取完整横断面；再垂直于蒂切缘水平面、间隔2-3mm对全部标本取材。
推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。出具详细的病理报告（至少包括肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度T和SM情况、切缘情况、淋巴脉管浸润情况、肿瘤出芽情况等）。
根据病理结果采取不同的处理方法（图1）
图1直肠恶性息肉诊治疗程图
1.低风险（切缘阴性，淋巴脉管未侵犯、1或2级分化、SMum）：予以观察随访。
2.高风险（切缘阳性或不确定、淋巴脉管侵犯、3或4级分化、SM≥um，肿瘤出芽等情况）：追加治疗，具体方法如下。
（1）如果淋巴脉管侵犯、3或4级分化、SM≥um，肿瘤出芽等
可以选择根治切除手术LAR,ISR或行RT、CT、CRT后随访观察。研究表明，TEM和RR（根治性切除）相比，5年DFS、OS相似，而且造口率及术后并发症相对较低。
因此NCCN指南委员会认为T1N0M0局切后有高危险因素，追加放化疗后不一定要行根治性切除。
（2）切缘阳性或不确定者
首选追加根治切除手术（RR）。
肿瘤评估pT1-2推荐行LAR。
若患者肿瘤位置低（距肛缘少于5cm）推荐行ISR或者APR。
如果评估患者行ISR困难，或术后肛门功能不理想且患者有强烈保肛愿望，或患者不适合根治手术或拒绝手术，可以先行CRT、再次评估。
如果出现临床完全缓解（CCR）,建议随访观察。
作者：温州医院普外科李绍堂（个人北京看白癜风医院哪家最好北京白癜风能治么