背景
结肠癌为全球最常见癌症之一。文献报道其发病率在发展中国家增加，可能由于西化生活方式的影响。结肠恶性肿瘤最多见于发达国家，如北美、西欧，常见表现包括体重减轻、贫血、右侧腹部肿块和里急后重、大便习惯改变、肠道梗阻、新鲜直肠左侧出血。此外，一些表现易误诊为其他疾病，如梗阻性黄疸、脓胸或胆囊炎。
本文中，我们报道了一例近端横结肠癌病例，初始被误诊为胆囊癌。
病例资料
患者男性，60岁，右侧腹部疼痛1年病史，合并上消化道症状，如恶心、呕吐。否认体重减轻、消化道梗阻或便血。查体皮肤苍白，右季肋部轻压痛，右上腹可触及一直径约3-4cm包块，下界呈圆形，可随呼吸移动，与肝浊音界相连续。常规检查提示Hb7g/mL，TLC、DLC、RFT、PTI及LFT值正常。输血但仍持续贫血，予以骨髓穿刺提示缺铁性贫血。腹部超声提示胆囊壁增厚合并息肉，考虑恶性占位可能，核磁共振胆胰管摄影术（MRCP）证实胆囊炎合并单发小息肉（图1）。拟行腹腔镜胆囊切除术，术中发现胆囊附着于肝床，毗邻肠道和网膜，难以将胆囊自毗邻结构充分游离，遂中转开放行胆囊切除术。将胆囊自毗邻肠道、腹膜及肝床完整游离，进一步探查发现，胆囊附近、毗邻横结肠区域见一巨大包块，改行扩大右半结肠切除联合胆囊切除术。肠道占位组织病检结果提示为横结肠腺癌，切缘阴性（图2,3），淋巴结活检为反应性病理改变，胆囊组织病检提示为胆囊炎。患者术后恢复良好，无手术并发症发生。术后拟辅助化疗。
图1MRCP提示胆囊炎合并小息肉。
图2切除的横结肠肿瘤剖面观。
图3结肠癌组织病理检查（H-E染色）显示癌细胞（×20）。
讨论
结肠癌为全球最常见癌症之一。文献报道其发病率在发展中国家增加，可能由于西化生活方式的影响。结肠癌为全球性重大公共卫生问题，估计年新发病例为万，年死亡病例超过例，几乎占所有癌症死亡病例的8%[1,2]。其发病率居男性癌症第四位、女性第三位[2]。右半结肠肿瘤通常表现为缺铁性贫血、体重减轻、恶病质、可触性肿块及活动性粪便潜血阳性，而左半结肠肿瘤则表现为大便习惯改变、里急后重、新鲜性直肠出血及梗阻[3]。本文报道了一例罕见的以胆囊癌为临床表现的近段横结肠癌病例。文献亦有报道横结肠癌表现为急性胆囊炎的病例[4]。约10%患者肿瘤包块与毗邻结构粘连[5]。横结肠上方组织很少因结肠肿瘤直接扩散而受侵犯。胃、脾及十二指肠最常受累，膈、腹壁、胰腺及肝脏次之[5,6]。有研究表明，胆囊结石病史患者行胆囊切除术后，发生结肠恶性肿瘤风险增加[7,8]。上消化道出血患者发生上消化道转移癌的比例约为0.06%[9]。
Chen等[4]报道了一例以急性胆囊炎为表现的横结肠癌病例，其胆囊壁受累发生炎性粘连，导致急性非结石性胆囊炎发生，而NairMS等[10]则认为结肠癌合并胆囊积脓最常发生于胆囊壁穿孔、瘘道形成及随后发生的结肠穿孔、胆囊脓肿。本文病例与上述报道的差异在于，后者缺乏胆囊炎特征—USG胆囊壁增厚且合并胆囊息肉，其提示恶性肿瘤可能，而MRCP亦证实为胆囊炎合并胆囊息肉。本文病例还表现为输血抵抗性贫血，而骨髓检查提示缺铁性贫血、粪便隐血试验阴性。推测横结肠炎症局部扩散至胆道器官如胆囊，导致急性炎性反应，引起急性非结石性胆囊炎而掩盖了胆囊癌。
结论
本文报道了一例有意思的结肠癌病例，其临床表现酷似胆囊癌而导致诊断困惑。结肠癌为全球性重大公共卫生问题。由于缺乏对该病的重视、有效诊断方法、疾病筛查手段、医疗保健及辅助疗法的可获得性，疾病成本、发病率和死亡率均较高，此为该病特点，给临床诊治带来巨大挑战。因此，提高公众健康意识，推荐高风险人群筛查，早期诊断并采用最佳成本-效果比的治疗方案及密切随访，将有助于降低横结肠癌的发病率及其并发症。
致谢
声明：作者宣称没有利益冲突。
译者点评本例患者表现及影像学检查均指向胆囊占位，最终结果依据术中探查与术后病检获得证实。给我们的启示：（1）应当具有综合性思维，胆道疾病表现，应当怀疑肠道来源可能；（2）术前出现检查疑点或矛盾之处，应当谨慎细致深入检查，明确诊断，本例中患者表现为输血抵抗性贫血，则当怀疑胆囊肿瘤诊断能否获得解释，否则应当深入明确；（3）最终结果应当依据术中所见及术后病检决定，术前手术方案的制定应当充分预计多重可能性。
编译熊国兵，四川省医学医院，泌尿外科。《华西医学》杂志编辑，兼任《临床与病理杂志》中青年编委及审稿人，GlandSurgery及WorldJournalofGastroenterology审稿人。主持省科技厅支撑计划项目1项、参研国家自然科学基金等课题8项，2项课题获省科技厅成果鉴定。发表SCI及核心论文19篇，副主编等参编专著4部。
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